Лапароскопическая операция шунтирования желудка
Часть 1
В.В.Евдошенко, В.В.Феденко, А.В. Федоров
Лапароскопическая техника шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру, впервые была описана Wittgrove et al. В 1994 году. Авторы предложили оригинальную прогрессивную методику, позволившую выполнять такие операции без больших технических трудностей. Техника операции в авторском варианте предусматривает использование циркулярного сшивающего аппарата для наложения гастроеюноанастомоза, причем наковальню степлера предлагалось вводить через рот (в качестве проводника использовался тонкий желудочный зонд). В дальнейшем, хирурги использующие оригинальную методику в своей работе, столкнулись с осложнениями обусловленными повреждением глотки и пищевода. Кроме того, проведение циркулярного сшивающего аппарата в брюшную полость связано с необходимостью минилапаротомии, и дополнительной герметизации брюшной стенки после извлечения аппарата. На эти процедуры затрачивается дополнительное операционное время. Отсутствие дополнительного жесткого каркаса гастроеюноанастомоза может приводить в дальнейшем к растяжению последнего, поскольку анастомоз, наложенный циркулярным, степлером является эластичным. Стоимость циркулярного сшивающего аппарата увеличивает затраты на расходные материалы.
Эти и целый ряд других соображений объясняют попытки хирургов найти более рациональные варианты наложения гастроеюноанастомоза. Одно из доступных нам рандомизированных исследований посвящено сравнению трех техник лапароскопического шунтирования желудка: с использованием циркулярного аппарата, полностью ручной техники, и применение линейного степлера EndoGIA 30. Авторы этого исследования рекомендуют третий вариант, как наиболее простой и экономящий операционное время, причем рекомендуется применять линейный степлер не только для создания соустья, но и для закрытия остаточного отверстия.
В процессе изучения самых разнообразных способов и их вариантов, предложенных в последнее десятилетие, а также в ходе их практической реализации, нами разработан и успешно применен на практике собственный эффективный алгоритм лапароскопического шунтирования желудка.
Положение на операционном столе:
Как и при любой лапароскопической операции, положение пациента на операционном столе является важнейшей составляющей обеспечения адекватного доступа ко всем точкам приложения хирургической активности в операционном поле. Мы использовали положение больного на спине с разведенными в стороны руками. При этом, отказавшись от разведения в стороны нижних конечностей. На наш взгляд такое положение улучшает доступ хирургической бригады к операционному полю, увеличивает надежность фиксации пациента.
 
Рисунок 1 Положение пациента на операционном столе с ножным фиксатором–подставкой
Рисунок 2 Положение пациента на операционном столе с промежностным фиксатором (Схема)
Больной укладывается на специальный стол. Для бариатрической хирургии необходим операционный стол, выдерживающий массу более 170кг. Стандартный хирургический стол предназначен для пациентов массой не более 140кг. Помимо высокой грузоподъемности операционный стол должен быть достаточно широким и иметь специальные фиксаторы. Во избежание сползания, под ступни оперируемого подводится прочная вертикальная подставка (Рисунок 1), либо промежностный фиксатор (Рисунок 2), на которые переносится вес тела пациента при создании положения c приподнятым головным концом. В ходе вмешательства операционный стол несколько раз меняет свое положение от строго горизонтального до положения поднятым головным концом под 45 градусов к поверхности пола. Вопрос быстрого и безопасного перемещения пациента с операционного стола на кровать необходимо продумать до операции, поскольку вес большинства из больных не позволяет производить транспортировку обычными средствами. Существуют специальные транспортировочные столы и каталки, снабженные электроприводом и перемещающие пациента автоматически. Однако использование столь громоздких и дорогостоящих устройств далеко не всегда оправдано, особенно при наличии дефицита пространства операционной. Для перемещения пациента с кровати на операционный стол мы использовали простой и малогабаритный пневматический подъемник, который представляет собой надувной матрац с компрессором. Мощный компрессор быстро наполняет воздухом матрац под пациентом и последний легко перемещается на операционный стол хирургической бригадой, затем воздух откачивается. Транспортировка и перекладывание пациента являются очень важным аспектом организации бариатрической операции. Трудности, связанные с этим могут затянуть весь ход процедуры и даже сделать ее невозможной.
Важнейшим аспектом безопасного и удобного оперирования при бариатрических операциях является надежная, но мягкая фиксация пациента к операционному столу (Рисунок 2). Фиксация осуществлялась штатным ремнем, входящим в комплект операционного стола, а также, нами использовались специальные фиксирующие ленты из эластичного материала, не оказывающие значительного давления на ткани, но в то же время предотвращающие боковое сползание пациента. Значительное натяжение ремней и фиксирующих лент в ходе операции не допускается ввиду опасности создания препятствия венозному кровотоку и развития тромботических и тромбоэмболических осложнений. В процессе бариатрической операции риск подобных осложнений достаточно велик и обусловлен следующими факторами: положение с поднятым головным концом и соответственно опущенным ножным, наличие пневмоперитонеума сдавливающего нижнюю полую вену и ухудшающее венозный возврат. В таких условиях необходима активная медикаментозная и механическая профилактика тромбозов и тромбоэмболий. В качестве медикаментозной профилактики использовались гепарины непрямого действия, в качестве механической – система перемежающейся последовательной пневматической компрессии нижних конечностей (система SCD). Большие компрессионные манжетки (до бедра) накладывались до фиксации пациента к операционному столу, и активировались еще до начала операции, осуществляя профилактический дренаж венозной системы нижних конечностей. Компактный компрессор SCD присоединялся непосредственно к операционному столу во избежание натяжения соединительных трубок и ради экономии пространства.
 
Рисунок 3 Расстановка оборудования в операционной 1– бариатрический операционный стол; 2– эндохирургическая «стойка»;3– мобильный монитор; 4– инструментальный стол; 5 ультразвуковые ножницы «AutoSonix»
Рисунок 4 Расположение хирургической бригады 1–оперирующий хирург; 2– первый ассистент; 3– второй ассистент; 4– операционная сестра; 5– анестезиолог
Расположение оборудования операционной
Схема расположения основного оборудования бариатрической эндохирургической операционной представлена на рисунке (Рисунок 3). Последняя почти аналогична стандартной комплектации, однако есть и отличия. Справа от головного конца операционного стола по диагонали располагается эндохирургическая «стойка», в состав которой входят следующие приборы: видеомонитор, видеокамера, осветитель операционный, осветитель для фиброгастродуоденоскопа, электрокоагулятор (последний может быть вынесен на отдельную тележку), инсуфлятор СО2, аквапуратор. Дополнительный мобильный монитор располагался по диагонали слева от головного конца операционного стола. Мобильный монитор предназначен для выведения, как операционной, так и гастроскопической картинки в ходе вмешательства. Инструментальный столик операционной сестры располагался по диагонали слева от ножного конца операционного стола, справа напротив располагался ультразвуковой генератор «AutoSonix». Непосредственно у головного конца стола располагался комплекс наркозно–дыхательной и следящей аппаратуры. Для облегчения процесса управления многочисленными хирургическими и вспомогательными приборами в одной из операционных нами использовалась система Hermes, позволяющая активировать и переключать основные функции голосом. Система контролирует положение операционного стола, функции осветителя, видеокамеры, инсуфлятора, аквапуратора и записывающих устройств. Использование роботизированной системы управления экономит операционное время и высвобождает технический персонал.
Следует отметить, что схема расположения аппаратуры не является жесткой и должна приспосабливаться к условиям конкретной операционной, однако состав оборудования все же нужно признать оптимальным для выполнения данного вида бариатрических вмешательств.
Расположение и функции членов хирургической бригады
Хирургическая бригада, как правило, состояла из четырех человек: (Рисунок 4) оперирующий хирург, первый ассистент, второй ассистент (оператор видеокамеры), операционная сестра. Однако в ряде случаев нам удавалось обойтись без помощи второго ассистента, при этом функции его, в зависимости от операционной ситуации, поочередно выполняют остальные члены бригады. Учитывая большое количество задействованных сложных приборов и инструментов, а также необходимость перманентного управления ими, в операционной необходимо постоянное присутствие квалифицированного техника. Обойтись временно без такого специалиста позволяет только роботизированная система голосового управления, о которой уже говорилось выше.
Расстановка членов операционной бригады осуществлялась в соответствие с положением больного на операционном столе. Это означает, что мы отказались от классической схемы, при которой оперирующий хирург располагался между ног пациента. На наш взгляд, поскольку большая часть манипуляций осуществляется в верхнем этаже брюшной полости, расстояние между хирургом находящимся между ног пациента и местом операционного действия, учитывая размеры наших больных, слишком велико. Кроме того, зоны манипулирования хирурга и оператора видеокамеры, при таком расположении бригады, неизбежно пересекаются.
Вектор большинства манипуляций оперирующего хирурга в предложенной нами модификации направлен снизу вверх и справа налево. Таким образом, оптимальное расположение хирурга – справа от пациента. Первый ассистент соответственно располагался слева от больного. Поскольку видеокамера должна отслеживать направление основного вектора операционного действия, оптимальное расположение оператора видеокамеры — справа от пациента и справа от оперирующего хирурга. Соответственно для операционной сестры с инструментальным столиком, свободной остается только позиция слева от больного и слева от первого ассистента. При отсутствии второго ассистента более рациональным является позиция, при которой операционная сестра находится справа от оперирующего хирурга. В этом положении ей удобнее поддерживать видеокамеру в те моменты, когда другие члены бригады не могут этого делать.
Расположение троакаров и последовательность их введения
Для создания адекватного доступа обеспечивающего экспозицию на всех этапах вмешательства, мы использовали шесть (Рисунок 5) или пять (Рисунок 6) операционных портов.
 
Рисунок 5 Схема расположения троакаров на брюшной стенке (вариант 1)
Рисунок 6 Схема расположения троакаров на брюшной стенке (вариант 2)
В ряде случаев на этапе освоения методики мы проводили разметку передней брюшной стенки специальным кожным маркером (Рисунок7). Такая разметка помогает правильно определить места введения троакаров в условиях, когда анатомическое ориентирование на животе затруднено огромным объемом брюшной стенки и большая ее часть скрыта операционным бельем. В большинстве случаев такая разметка проводилась уже после дачи наркоза, но до обработки живота антисептическими растворами.
 
Рисунок 7 Разметка расположения троакаров на брюшной стенке
Рисунок 8 Местное обезболивание кожи в точках введения троакаров
В ряде случаев кроме общего обезболивания мы проводили также местную инфильтрационную анестезию кожи в местах предстоящих троакарных проколов (Рисунок 8). Эта процедура благоприятно сказывается на общем послеоперационном самочувствии больного благодаря уменьшению болевого синдрома.
В качестве анатомического ориентира на брюшной стенке лучше всего подходит реберная дуга и мечевидный отросток грудины. Поскольку у больных с ожирением пупок может значительно смещаться книзу, привязка расположения операционных портов к нему невозможна.
В своей работе мы отказались от наложения пневмоперитонеума до введения троакаров. Дело в том, что у больных с ожирением точная установка иглы Вереша крайне затруднена ввиду наличия большого слоя подкожной жировой клетчатки, а также внутрибрюшного жира. Игла в большом проценте случаев попадает в сальник или в брыжейку кишки и нагнетание газа при таком положении иглы приводит к развитию газовой эмфиземы клетчатки. При сравнительно небольшом объеме брюшной полости, такая эмфизема может значительно затруднить операцию и даже сделать ее невозможной. Кроме того, тяжесть самой передней брюшной стенки заставляет вводить газ с максимальной скоростью, отключая автоматику, поскольку иначе давление быстро достигает установленных значений, при незначительном объеме введенного газа.
Для предотвращения повреждения внутренних органов в качестве троакара первого введения мы использовали систему «Visiport» стилет которой, представляет собой линзу, разделенную пополам выдвигающимся на доли секунды лезвием. Продвижение троакара и выдвижение лезвия контролируются лапароскопом вставляемым непосредственно в полый стилет (рисунок 9). Такой способ введения первого троакара весьма удобен и безопасен именно при бариатрических операциях. Он не требует предварительного наложения пневмоперитонеума, что экономит операционное время, позволяет избежать случайной инсуфляции углекислого газа в клетчаточные пространства, большой сальник или брыжейку. Кроме того, прохождение оптического троакара через слои передней брюшной стенки, исключает повреждение сосудов и подпаянных органов.
Первый троакар вводился по на 3–4см левее средней линии приблизительно в 20 см от реберной дуги. Такая позиция троакара улучшает, в отличие от срединного его расположения, возможности обзора, поскольку операционная зона в основном находится в левой части верхнего этажа брюшной полости. Кроме того, сместив оптику левее (троакар предназначен для лапароскопа), мы предоставляем дополнительное манипуляционное пространство оперирующему хирургу, необходимое при использовании сшивающих аппаратов
 
Рисунок 9 Введение троакара «Visiport»
Рисунок 10 Введение троакаров с винтовой нарезкой канюли
Первый троакар может быть 10 или 12мм в диаметре, поскольку предназначен для лапароскопа имеющего диаметр 10мм. Однако в ряде случаев троакар может использоваться для введения сшивающего аппарата EndoGIA имеющего диаметр 12 мм. Для предотвращения потерь газа при частой смене инструментов в качестве канюль всех троакаров мы использовали систему Versaport, которая имеет универсальный переходник позволяющий проводить как 5мм, так и 12мм инструменты без дополнительных манипуляций. Троакары этой системы снабжены также, лепестковыми клапанами, удерживающими пневмоперитонеум, даже при значительном повышении давления. В случае использования многоразовых троакаров, для предотвращения потерь газа, приходилось использовать предложенные нами силиконовые герметизирующие насадки, позволяющие удерживать пневмоперитонеум даже при значительных смещениях инструментов. Наружная поверхность всех используемых канюль имеет специальную винтовую нарезку (рисунок 10), предотвращающую выскальзывание троакара из брюшной полости. Однако наш опыт показывает, что у больных с дряблой передней брюшной стенкой, ослабленными мышцами брюшного пресса и тонким апоневрозом, троакары все же необходимо дополнительно фиксировать, подшивая их к коже. Часто бывает, что при длительной операции троакарные отверстия растягиваются и троакары вываливаются из брюшной полости. Необходимо отметить, что при наличии у пациента ожирения по женскому типу (накопление жира преимущественно в подкожной клетчатке) проведение всех троакаров должно осуществляться строго по направлению к области операционного действия, ввиду их ограниченной подвижности в толще передней брюшной стенки.
После введения первого троакара накладывался карбоксиперитонеум – то есть осуществлялась инсуфляция углекислого газа в брюшную полость. Ввиду того, что газ подавался не через иглу Вереша а непосредственно через троакар, мы уменьшали скорость подачи газа до четырех литров в минуту, во избежание резкого подъема давления в брюшной полости. Слишком быстрый подъем внутрибрюшного давления может вызвать ряд нежелательных последствий: ударное сдавление средостения, временное резкое снижение венозного кровотока по нижней полой вене, повышение пикового давления в легких. Уровень установочного давления для пациентов подвергающихся бариатрическим операциям может быть установлен на цифрах 18 – 20мм.рт.ст. Несколько завышенный уровень давления не вызывает дополнительных нарушений гемодинамики и функции дыхания у больных ожирением, поскольку те уже имеют повышенное внутрибрюшное давление являющееся следствием значительного веса передней брюшной стенки.
Далее лапароскоп со скошенной 30 градусной оптикой вводился в брюшную полость, и осуществлялась первичная ревизия. Введение второго и последующих троакаров проводилась под контролем зрения со стороны брюшной полости. Второй троакар устанавливался на 2–3 см левее средней линии приблизительно в двух сантиметрах от реберной дуги. Диаметр троакара зависел от вида печеночного ретрактора используемого на данной операции. Для веерного ретрактора и атравматичного ретрактора – лопатки, использовались соответственно 10мм и 12мм троакары. При использовании ретрактора Natanson применялся 5мм троакар. В этом случае, сразу после введения троакар менялся на ретрактор, который фиксировался к операционному столу и закреплялся под левой долей печени, отводя последнюю кверху и медиально.
Третий троакар 5 мм в диаметре, устанавливается по на 3–4см правее срединноключичной линии справа и примерно на 5 см ниже реберной дуги. Этот порт предназначен для 5мм манипуляционного инструмента: зажима, диссектора, ножниц или иглодержателя под левую руку оперирующего хирурга. Четвертый троакар 12мм в диаметре проводится на 3–4 см левее срединноключичной линии справа на уровне пупка или несколько выше. Этот троакар является основным операционным портом, через который осуществляется большинство манипуляций, таких как аппликации сшивающих аппаратов, наложения ручных швов и диссекция тканей.
Пятый троакар 12мм или 15мм в диаметре (в зависимости от типа используемых кассет к сшивающему аппарату) вводился по срединноключичной линии слева на 10 – 15см ниже реберной дуги и предназначен для введения вспомогательных инструментов первым ассистентом, а также для аппликации сшивающих аппаратов диссекции тканей и выполнения ручного шва. По передней подмышечной линии слева практически под реберной дугой устанавливался шестой троакар диаметром 5мм. Этот последний предназначен для введения вспомогательных ручных инструментов, таких как диссектор, ножницы и мягкие зажимы – под правую руку первого ассистента. В ряде случаев при отсутствии большого количества внутрибрюшного жира и индексе массы тела не более 50, использовалась схема расположения троакаров предусматривающая только пять портов. Уменьшение количества троакарных отверстий достигалось за счет отказа от шестого троакара, вводимого по левой переднеподмышечной линии. При этом пятый 12мм троакар перемещался левее срединноключичной линии на 3–4 см и на 10–12см ниже реберной дуги. При таком расположении инструментальных портов хирургическая бригада, как правило, обходилась без второго ассистента. Благодаря освободившейся руке первый ассистент может взять на себя функции оператора видеокамеры.
После установки всех троакаров проводилось рассечение спаек (при их наличии) и, при необходимости, подшивание круглой связки печени к передней брюшной стенке. Для лифтинга круглой связки нами использовалась специальная игла, захватывающая нить со стороны брюшной полости. Для разделения спаек мы использовали ультразвуковые ножницы AutoSonix. Этот инструмент позволяет избежать кровотечения в ходе адгезиолизиса. Для этой цели также подходит биполярный электрохирургический прибор LigaSure, заваривающий сосуды диаметром до 7мм. Ревизия брюшной полости до начала собственно операции является важнейшим аспектом, который в ряде случаев позволяет оценить трудности и выполнимость предстоящего вмешательства, а также выявить сопутствующие заболевания, не диагностированные на догоспитальном этапе.
Ретракция печени
 
Рисунок 11 Отведение левой доли печени веерным ретрактором
Рисунок 22 Отведение левой доли печени веерным ретрактором в «складку»
Для создания операционной экспозиции необходимо отвести вправо и кверху левую долю печени, которая, как правило, была увеличена и имела признаки жировой дистрофии. Для этой процедуры использовался специальный ретрактор, от выбора которого, часто зависел комфорт и качество манипулирования в области малого сальника и пищеводно–желудочного перехода. Ретрактор создает экспозицию зоны операции вплоть до полного пересечения желудка. Поскольку печень наших пациентов почти всегда увеличена, имеет признаки жировой дистрофии и следовательно рыхлую паренхиму, главное требование к ретрактору – атравматичность. Из ретракторов использованных в нашей работе наилучшими качествами обладает плоский мягкий инструмент, покрытый снаружи тканевым чехлом (Рисунок 13). Веерные, трех и пяти лепестковые ретракторы (Рисунок 11) не столь безопасны и могут повреждать печень (Рисунок15) при неосторожном движении и ослаблении визуального контроля. При отведении левой доли печени со стороны ее висцеральной поверхности, часто не удается добиться достаточного освобождения оперативного пространства, поскольку площадь ретрактора оказывается недостаточной и края левой доли свисают, ограничивая обзор и манипуляции хирурга. Мы предлагаем простое решение этой проблемы: левая доля печени может быть отведена со стороны диафрагмальной поверхности, при этом она просто складывается вдвое, и в таком виде отдавливается ретрактором кверху и медиально (Рисунок 12). Более того, такой способ предотвращает повреждение печени, поскольку капсула диафрагмальной поверхности более прочная.
 
Рисунок 13 Отведение левой доли печени ретрактором с тканевой защитой
Рисунок 14 Отведение левой доли печени ретрактором Natanson
На наш взгляд, ни один ретрактор, который нужно держать рукой всю операцию не решает проблему стабильной фиксации левой доли. Не видя объекта удержания, ассистент либо упускает печень, либо повреждает ее. Единственным эффективным способом создания экспозиции в этой области, является применение фиксированного к операционному столу ретрактора. В качестве такого ретрактора, мы с успехом применяли крючок Natanson (Рисунок 14), жестко закрепляемый на специальном шарнирном держателе.
 
Рисунок 15 Повреждение левой доли печени веерным ретрактором
Рисунок 16 Крепление ретрактора Natanson к операционному столу
Для установки ретрактора введенный ранее троакар номер два (в данном случае диаметром 5мм) извлекался из брюшной стенки и на его место вводился изогнутый стальной стержень ретрактора. Затем печень отводилась, и ретрактор жестко фиксировался шарнирным держателем (Рисунок16).
Вскрытие сальниковой сумки и пересечение желудка
Первым собственно оперативным этапом является пересечение желудка для формирования резервуара объемом приблизительно 50мм. Причем для определения объема будущего желудочного мешочка вполне достаточно ориентироваться на размеры кассет к сшивающему аппарату. Мы не считаем необходимым использование специальных калибровочных зондов. Во–первых, раздутая манжета деформирует и натягивает стенку желудка, что может привести к неправильному наложению скрепочного шва, во–вторых, время на введение, выведение, раздувание баллона, удлиняет операцию, и, наконец, зонд может попасть в аппарат при прошивании и отсечении желудка.
Сальниковая сумка вскрывалась со стороны малой кривизны желудка в бессосудистой зоне (так называемая Pars Flaсcida – просвечивающаяся пленка в области передней стенки малого сальника, которая почти всегда встречается даже у самых тучных пациентов). Для этого мы пользовались ультразвуковыми ножницами (Рисунок18), хотя на данном этапе вполне допустимо применение высокочастотной монополярной электрокоагуляции. При отсутствии других анатомических ориентиров, место вскрытия желудочно–печеночной связки определялось по расположению сосудистых аркад на передней стенке желудка. Обычно наиболее безопасным и удобным для диссекции является место между первой и второй сосудистыми аркадами (Рисунок17). Эти ветви левой желудочной артерии обычно хорошо видны на передней стенке желудка, несмотря на большое количество жира в сальниковой сумке и других прилегающих тканях. В ряде случаев из–за чрезмерного количества жировой клетчатки, довольно трудно обнажить стенку желудка не повредив небольших сосудов. В таких случаях во избежание кровотечения мы использовали аппарат LigaSure, заваривающий сосуды и позволяющий производить мобилизацию желудка, не выделяя их из клетчатки. Для этой же цели нами использовался аппарат EndoGIA Universal, или EndoGIA 30 с серой кассетой (высота титановой скрепки 2мм) (Рисунок 19). Такая небольшая скрепка надежно закрывает сосуды, попадающие в область прошивания и пересечения аппаратом.
 
Рисунок 17 Сосудистые аркады передней стенки желудка
Рисунок 18 Вскрытие сальниковой сумки инструментом «AutoSonix»
После того, как удавалось достичь боковой медиальной стенки желудка и обнажить участок задней его стенки, в образовавшийся тоннель вводилась бранша аппарата скрепочного шва Endo GIA Universal с кассетой длинной прошивающей части 45мм и высотой титановой скрепки 3,5мм. Инструмент вставлялся через 12мм порт №4. Под заднюю стенку желудка вводился собственно картридж со скрепками, с тем, чтобы упорная бранша аппарата с находящимся на ней индикатором прошивания и пересечения легла по передней стенке. Далее кассета изгибалась, благодаря специальному механизму аппарата, под углом 45 градусов, с тем, чтобы скрепочный шов и пересечение стенок желудка прошли точно перпендикулярно его оси (Рисунок 20). Прошивание проводилось под контролем зрения, то есть в процессе последовательного нажатия на рукоятку сшивающего аппарата мы могли контролировать продвижение движка–индикатора по упорной бранше, и остановить прошивание, как только движок достигнет специальной отметки на конце кассеты. После первого прошивания и пересечения желудка, широко открывалась сальниковая сумка, и задняя стенка желудка. На этом этапе ретракция печени уже не является столь определяющей для создания операционной экспозиции, и ассистент может развернуть левую долю, ранее взятую ретрактором в складку. Однако отведение печени за висцеральную поверхность может еще потребоваться.
 
Рисунок 19 Вскрытие сальниковой сумки аппликацией аппарата EndoGIA Universal
Рисунок 20 Первая аппликация аппарата скрепочного шва Endo GIA Universal со стороны малой кривизны желудка
Следующая аппликация того же аппарата, но уже с прямой (неповоротной) кассетой длинной прошивающей части 45 или 60мм и высотой скрепки 3,5мм проводилась через 12мм троакар №4. Направление второго прошивания по отношению к направлению первого составляло прямой угол, таким образом, конец полученного скрепочного шва оказывался в области дна желудка. Сформированная линия скрепок и край желудочного мешочка в дальнейшем использовались как ориентир, вдоль которого накладывался гастроеюноанастомоз. Как и при первом прошивании упорную браншу кассеты необходимо располагать по передней стенке желудка для контроля над процессом продвижения толкателя скрепок и ножа.
Третье (и чаще всего последнее) пересечение желудка осуществлялось начиная с конца скрепочного шва сформированного вторым прошиванием, вплоть до полного пересечения органа по направлению к углу Гисса. Для третьей аппликации аппарата EndoGIA Universal, использовалась прямая (неизгибаемая) синяя или зеленая кассета длинной прошивающей части 60мм и высотой титановой скрепки 3,5мм или 4,8мм Сшивающий аппарат для третьего пересечения вводился через пятый троакар, который наиболее удобен для придания аппарату нужного направления. В случае использования синего картриджа порт номер пять должен иметь диаметр 12мм, при использовании зеленой кассеты необходимо установить 15мм троакар. Таким образом, тип используемой кассеты лучше всего определить до установки всех троакаров. При выполнении третьего прошивания синей кассетой, как правило, непересеченной остается терминальная порция ткани, для прошивания которой приходится использовать четвертый картридж к аппарату EndoGIA Universal, либо аппарат EndoGIA 30 с синей кассетой и высотой титановой скрепки 3,5мм. Дело в том, что стенка желудка в этом месте наиболее толстая. Синяя кассета в закрытом состоянии имеет зазор между браншами всего 1,5мм, вся «лишняя» ткань выдавливается из аппарата благодаря системе точного сопоставления браншей – «Tissue gap control», которая является особенностью аппарата EndoGIA Universal. Для уменьшения эффекта выползания ткани и распластывания стенки желудка, а также, для сокращения длинны скрепочного шва, мы рекомендуем использовать зеленую кассету с высотой скрепки 4,8мм. Зазор между браншами в закрытом состоянии у такого картриджа составляет 2,0мм.
Важнейшим аспектом третьего прошивания и пересечения желудка, является точный выбор направления аппликации сшивающего аппарата. При латеральном направлении скрепочного шва, желудочный мешочек может оказаться слишком большим, что в дальнейшем уменьшит влияние рестриктивного компонента в процессе послеоперационного снижения веса. Кроме того, для пересечения желудка в сторону его дна, одной кассеты точно не хватит, потребуется дополнительная аппликация аппарата.
При слишком медиальном направлении третьего прошивания желудка, существует риск повреждения и даже полного пересечения пищевода. Во избежание осложнений оставшуюся порцию желудочной ткани необходимо полностью мобилизовать до появления возможности обойти ее инструментом со всех сторон. Процесс мобилизации начинается в области угла Гисса. Желудочно–диафрагмальная связка рассекается точно в месте пищеводно–желудочного перехода со стороны большой кривизны.
 
Рисунок 21 Рассечение желудочно–диафрагмальной связки ультразуковыми ножницами «AutoSonix»
Рисунок 22Рассечение желудочно–диафрагмальной связки ультразуковыми ножницами «AutoSonix»
Отверстие формируется при помощи ультразвуковых ножниц (Рисунок 21,22). Поскольку рассечение производится в непосредственной близости от диафрагмы, использование монополярной электрокоагуляции недопустимо. Электрический ток, проходя вблизи гладкомышечной ткани, вызывает ее непроизвольные сокращения, что может привести к повреждению пищевода или самой диафрагмы. После формирования отверстия, по задней стенке желудка вводится изгибающийся на конце тупой ретрактор (Gold Finger или большой Эс–образный ретрактор известный, также как ретрактор Кушиери) (Рисунок 23). После введения конец ретрактора изгибается кверху и выводится в сформированное отверстие в области угла Гисса. Отверстие расширяется благодаря введению того же ретрактора со стороны передней стенки желудка (Рисунок 24).
 
Рисунок 23 Проведение ретрактора Кушиери за желудком
Рисунок 24 Увеличение отверстия в желудочнодиафрагмальной связке ретрактором Кушиери
Далее производится наложение кассеты сшивающего аппарата, причем необходимо убедиться в том, что конец кассеты находится точно в области отверстия (Рисунок 25–26). Необходимо отметить, что даже при использовании зеленого картриджа, часть ткани чаще всего выдавливается из его просвета, образуя недосеченный участок. Ввиду того, что нож, находящийся в кассете рассекает ткань не до конца скрепочного шва, может остаться участок прошитой ткани желудка связывающей желудочный мешочек и отключаемую часть органа. Этот участок необходимо пересечь ножницами или дополнительной кассетой, во избежание реканализации его просвета в послеоперационном периоде. В идеале необходимо добиться полного отделения двух частей желудка друг от друга.
 
Рисунок 25 Третье прошивание и пересечение желудка по направлению угла Гисса
Рисунок 26 Третье прошивание и пересечение желудка по направлению угла Гисса
Для предотвращения выдавливания ткани из пространства между браншами кассеты, а также для точного позиционирования картриджа по направлению к углу Гисса мы предлагаем использовать следующую оригинальную технику. Длинная монофиламентная нить диаметром «0» или «1» USP, вставлялась в технологическое отверстие на конце упорной бранши зеленой кассеты (Рисунок 27), протягивалась, и концы ее связывались одиночным узлом.
Далее этот узел вставлялся в отверстие на конце Эс–образного ретрактора таким образом, чтобы нить можно было без усилий вынуть лапароскопическим зажимом (Рисунок 28). Затем ретрактор вместе с нитью проводился со стороны задней стенки желудка (Рисунок), а нить протягивалась на противоположную сторону.
 
Рисунок 27 Проведение нити в технологическое отверстие кассеты сшивающего аппарата
Рисунок 28 Фиксация нити в С– образном ретракторе для проведения последнего за желудок
Другая техника этой манипуляции предусматривает введение ретрактора без нити по задней стенке желудка. В этом случае, нить вставляется в ретрактор уже после его введения.
 
Рисунок 29 Проведение нити за желудок Эс–образным ретрактором со стороны задней стенки
Рисунок 30 Проведение нити за желудок Эс–образным ретрактором со стороны передней стенки
Один из концов нити остается снаружи, а второй, проведенный за желудком (Рисунок 29), выводится экстракорпорально и связывается с первым после продевания в технологическое отверстие кассеты. Преимущество второго способа заведения нити заключается в том, что упорная бранша, имеющая индикатор прошивания оказывается со стороны передней стенки и визуализируется в процессе работы. При втором способе, после проведения нити ретрактором позади желудка (рисунок 30), ее необходимо пересечь и вытянуть экстракорпорально для удержания в процессе прошивания (Рисунок31).
 
Рисунок 31 Пересечение нити для ее выведения через троакар и удержания при прошивании желудка
Рисунок 32 Проведение кассеты аппарата EndoGIA Universal с предварительно вставленной нитью
Следующим действием нашего алгоритма является введение кассеты с нитью в брюшную полость и наложение на оставшуюся порцию ткани, соединяющую две порции пересекаемого желудка. (Рисунок 32). Независимо от того, как накладывается кассета: упорной браншей по передней стенке (Рисунок 34) или по задней (Рисунок 33), две нити с противоположной стороны желудка должны позиционироваться по обе стороны зеленого картриджа с титановыми скрепками. Картридж имеет треугольный выступ, не позволяющий нитям соскальзывать на противоположную сторону.
Концы нити, выведенные экстракорпорально, образуют своеобразные вожжи, при натяжении которых можно предотвратить «выползание» ткани из кассеты в процессе прошивания. Вожжи могут быть выведены через троакар номер шесть, через специальный прокол, выполненный иглой захватывающей нить в полости, Однако оптимальным вариантом является выведение нитей через пятый троакар. То есть через тот же порт, через который осуществляется введение сшивающего аппарата. Это возможно благодаря тому, что зеленая кассета имеет внешний диаметр 15мм, а сам сшивающий аппарат EndoGIA Universal является 12 миллиметровым. Свободное пространство остающееся в 15мм троакаре после введения аппарата позволяет вывести и использовать импровизированные вожжи без затруднений. В процессе прошивания и пересечения желудка нити натягиваются и работают как ограничитель на конце картриджа (Рисунок 33).
 
Рисунок 33 Прошивание желудка кассетой с нитью проведенной по передней стенке
Рисунок 34 Прошивание желудка кассетой с нитью проведенной по задней стенке
Если после снятия аппарата все же остался участок не рассеченной ткани желудка (Рисунок 35), ее обязательно нужно прошить и пересечь, например, аппаратом EndoGIA 30 (Рисунок 36). Желудочный мешочек испытывает в дальнейшем высокое внутреннее давление, и даже незначительное отверстие между разделенными его частями может привести к реканализации.
 
Рисунок 35 Остаточная порция ткани желудка на ретракторе
Рисунок 36 Пересечение остаточной порции ткани желудка аппаратом EndoGIA 30
Необходимо отметить, что после любого пересечения и прошивания ткани желудка аппаратом EndoGIA, может наблюдаться незначительное кровотечение, которое, как правило, не носит продолжительный характер. Однако во избежание формирования сгустков крови в брюшной полости и ухудшения видимости в зоне операции, мы проводили гемостаз в зоне скрепочного шва. Ни при каких обстоятельствах нельзя допускать использование монополярной электрокоагуляции ткани в области металлических скрепок. Это связано с особенностями распространения коагуляционного эффекта при таком способе электрохирургического воздействия. Электрический ток, проходя через тело пациента от активного электрода к пассивному, течет по пути наименьшего сопротивления. Проходя через скрепки, имеющие минимальное электрическое сопротивление, ток разогревает их до клинически значимых температур: то есть вызывает денатурацию белка в зоне скрепочного шва. Это, в свою очередь, может привести к его несостоятельности в послеоперационном периоде. Коагуляцию в зоне расположения титановых скрепок, в крайнем случае, можно производить ультразвуковым инструментом, например «AutoSonix». В ряде случаев, для достижения гемостаза в области аппаратного пересечения желудка, мы накладывали обычные эндохирургические клипсы.
ОБСУДИТЬ на ФОРУМЕ
|
