Часть 2
Лапароскопическая операция шунтирования желудка
В.В.Евдошенко, В.В.Феденко, А.В. Федоров
Формирование окна в брыжейке поперечной ободочной кишки
Следующим этапом операции является формирование окна в брыжейке поперечной ободочной кишки. Несмотря на кажущуюся простоту, этот этап операции часто представляет определенные трудности, связанные с массивностью жировых отложений в сальниковой сумке и самой брыжейке.
Целью этой манипуляции является создание канала для проведения петли тощей кишки по Ру по кратчайшему расстоянию между корнем брыжейки тонкой кишки и сформированным малым желудочком. В авторском варианте предлагается проводить кишечную петлю впереди ободочной кишки, раскраивая для этой цели фартук большого сальника надвое. Однако в процессе работы мы убедились в том, что значительные технические трудности при пересечении сальника, вероятность развития кровотечения при этой процедуре и большие потери операционного времени, делают этот процесс не оправданным. Кроме того, для проведения петли тощей кишки впереди ободочной, необходимо раскроить брыжейку тонкой кишки практически до корня, что может повлиять на качество кровоснабжения области гастроеюноанастомоза. Еще одним соображением против такого способа сближения тощей кишки и желудка является желание сохранить как можно более естественные взаимоотношения органов брюшной полости. Без сомнения, позадиободочный гастроеюноанастомоз является более оправданным с точки зрения топографической анатомии живота.
Исходя из вышеизложенного, мы должны были найти технически простой и безопасный способ проведения тощей кишки сквозь брыжейку ободочной, причем этот пассаж должен был обязательно проходить в непосредственной близости от связки Трейца. Логичным было бы начать формирование окна с нижнего листка брыжейки, переместив предварительно большой сальник в верхний этаж брюшной полости. При этом достаточно легко соотнести начало канала с основным анатомическим ориентиром. Однако при продвижении инструментом в сторону сальниковой сумки, можно легко «увязнуть» в жировой клетчатке, потерять направление, и даже повредить поджелудочную железу.
Нами предложен и с успехом применяется способ формирования окна в брыжейке поперечной ободочной кишки, со стороны полости малого сальника. Для этой процедуры мы использовали ультразвуковые ножницы или электрокоагуляцию.
Отсеченная дистальная часть желудка отводилась книзу, обнажая полость сальниковой сумки. Клетчатка брыжейки поднималась зажимом и рассекалась с коагуляцией. В ряде случаев удавалось сразу сформировать сквозное отверстие (Рисунок 37), однако мы не упорствовали в этом, а ограничивались достаточно глубоким тоннелем, достаточным для введения латексного проводника (Рисунок 38).
 
Рисунок 37 Формирование окна в брыжейке ободочной кишки
Рисунок 38 Введение латексного проводника в сформированное окно брыжейки ободочной кишки
В сформированное отверстие мы вставляли отрезок силиконовой дренажной трубки или фрагмент латексной перчаточной резины длинной 15см, предназначенный для проведения тощей кишки. Далее пациент переводился в горизонтальное положение, и осуществлялось перемещение большого сальника в верхний этаж брюшной полости (Рисунок). Необходимо отметить, что эта, кажущаяся простой процедура, может оказаться достаточно трудоемкой из–за гипертрофированной жировой ткани органа. Во избежание травмы рыхлого сальника для его перемещения лучше всего использовать мягкие зажимы Бебкока.
Подняв большой сальник и поперечную ободочную кишку, мы находили связку Трейца и противоположный конец брыжеечного канала. В случае сформированного сквозного отверстия ориентиром служил предварительно введенный проводник (Рисунок 39), в случае несформированного – незначительная гематома хорошо заметная сквозь нижний листок брюшины, покрывающей брыжейку поперечной ободочной кишки. При втором варианте мы производили прицельное рассечение этого листка над гематомой, и достаточно легко находили конец проводника.
 
Рисунок 39 Перемещение большого сальника на вехний этаж брюшной полости
Рисунок 40 Идентификация связки Трейца и латексного проводника
Благодаря описанной процедуре, мы имели возможность провести петлю тонкой кишки для анастомоза по Ру по кратчайшему расстоянию между корнем брыжейки тонкой кишки и задней поверхностью желудочного мешочка. Это, в свою очередь, позволило не раскраивать значительно брыжейку тонкой кишки, и свести к минимуму риск развития ишемии области гастроеюноанастомоза.
Формирование межкишечного анастомоза
Следующий этап состоит в пересечении тощей кишки и формировании межкишечного анастомоза. Поперечная ободочная кишка вместе с большим сальником отводилась кверху и удерживалась ретрактором, который высвобождался от функции удержания левой доли печени.
 
Рисунок 41 Измерение участка тощей кишки от связки Трейца до места пересечения
Рисунок 42 Пересечение и прошивание тощей кишки аппаратом EndoGIA 30
Для определения места пересечения тощая кишка отмерялась, путем перехватывания мягкими зажимами, на расстояние 30–35см от связки Трейца (Рисунок 40). Измерение производилось ориентировочно в соотнесении с рабочими частями манипуляторов, размер которых известен (Рисунок 41). Мы не считаем необходимым введение специальной мерной ленты, которая использовалась в авторском варианте, поскольку расстояние все равно определяется приблизительно, и ошибка на 5–10см не является критической.
Пересечение кишки производилось аппаратом EndoGIA Universal с кассетой 30–45мм, высотой титановой скрепки 2,5мм либо аппаратом EndoGIA 30 (Рисунок42) с синей кассетой высотой титановой скрепки 3,5мм. Разница в высоте используемых скрепок при применении этих аппаратов объясняется наличием у первого системы точного сопоставления браншей (Tissue Gap Control) подробно описанной в соответствующей главе. Необходимо отметить, что при использовании кассеты длинной прошивающей части 30мм, одной аппликации может не хватить. Особенно это касается аппарата EndoGIA Universal. Однако оставшаяся порция кишечной трубки, как правило, бывает незначительной и может быть пересечена в ходе прошивания брыжейки.
 
Рисунок 43 Прошивание и пересечение брыжейки тощей кишки аппаратом EndoGIA 30
Рисунок 44 Прошивание и пересечение брыжейки тощей кишки аппаратом EndoGIA Universal
Для увеличения подвижности пересеченной тонкой кишки, ее брыжейка рассекалась строго по направлению к корню, во избежание пересечения питающих сосудистых аркад. Рассечение, протяженностью 3 см производилось белой кассетой аппарата EndoGIA 30 (Рисунок 43) с высотой титановой скрепки 2,5мм, или серой кассетой аппарата EndoGIA Universal (Рисунок 44) с высотой титановой скрепки 2мм и длинной прошивающей части 30мм.
 
Рисунок 45 Измерение тощей кишки после пересечения для формирования петли по Ру
Рисунок 46 Фиксация петель тощей кишки для формирования межкишечного анастомоза
Таким образом, брыжейка тонкой кишки рассекалась всего на 3см, сохраняя адекватное кровоснабжение.
После рассечения брыжейки отводящая петля тонкой кишки отмерялась на расстояние от 100 до 150см от места пересечения в зависимости от индекса массы тела (100см если ИМТ<50; 150см если ИМТ>50) ориентиром вновь служили рабочие части ручных инструментов (Рисунок 45). Приводящая петля укладывалась продольно, таким образом, чтобы отсеченный конец с линией скрепочного шва был направлен книзу. Предварительно отмеренная отводящая петля пришивалась двумя отдельными узловыми швами к приводящей петле аппаратом ручного шва EndoStitch нитью диаметром 2–0 (USP) (Рисунок 46). Сшивание петель выполнялось по противобрыжеечному краю таким образом, чтобы один шов находился над другим в поперечном направлении на расстоянии приблизительно 1см (Рисунок 47).
 
Рисунок 47 Наложение второй держалки для формирования межкишечного анастомоза
Рисунок 48 Перфорация кишки между держалками для формирования межкишечного анастомоза
Расположение фиксирующих швов–держалок в поперечном направлении необходимо для правильного закрытия остаточного отверстия после формирования аппаратного анастомоза. Далее швы–держалки растягиваются книзу и кверху. В результате находящаяся между ними ткань тонкой кишки вытягивается в две параллельные складки, которые вскрываются ультразвуковыми ножницами для формирования двух отверстий в просвет обеих петель тонкой кишки (Рисунок 48). Эти перфорации не должны быть более 5мм в диаметре, во избежание образования слишком большого остаточного отверстия.
Через сформированные отверстия в просвет обеих петель тонкой кишки вводятся бранши аппарата EndoGIA 30 (Рисунок 49) с синей кассетой высотой скрепки 3,5мм или EndoGIA Universal с кассетой 30–45–60 мм, высотой титановой скрепки 2,5мм (Рисунок 50). Чаще всего прошивание осуществлялось из операционного порта №4, однако можно использовать также троакар №5, если это более удобно. В зависимости от длинны использованной кассеты, закрытие остаточного отверстия осуществлялось путем дополнительной аппликации сшивающего аппарата, или ручным швом.
 
Рисунок 49 Введение синей кассеты Endo GIA Universal для межкишечного анастомоза
Рисунок 50 Введение белой кассеты Endo GIA Universal для межкишечного анастомоза
После извлечения сшивающего аппарата из сформированного анастомоза швы– держалки растягивались в поперечном направлении (Рисунок51).
 
Рисунок 51 Остаточное отверстие после формирования межкишечного анастомоза
Рисунок 52 Наложение третьей держалки на остаточное отверстие межкишечного анастомоза
При условии использования кассеты длинной более 30мм, закрытие остаточного отверстия могло также производиться аппаратным путем. Для этой цели между двумя имеющимися швами накладывается третий – соединяющий края остаточного отверстия посередине (Рисунок 52). Этот средний шов также подхватывался инструментом и подтягивался кпереди, обеспечивая сведение краев и растягивание их в одну линию. Затем, ниже удерживаемых швов– держалок накладывается аппарат EndoGIA Universal с белой кассетой 45–60мм, с помощью которого, остаточное отверстие зашивается тремя рядами титановых скрепок, а края его отсекаются вместе со вспомогательными швами (Рисунок 53).
 
Рисунок 53 Зашивание остаточного отверстия аппаратом EndoGIA Universal
Рисунок 54 Неполное закрытие остаточного отверстия аппаратом EndoGIA 30
В случае использования аппарата с кассетой длинной 30мм, порция ткани может остаться не пересеченной (Рисунок 54). В этом случае необходимо внимательно осмотреть скрепочный шов. Дело в том, что сшивающий аппарат накладывает скрепки дальше, чем рассекает ткань. Это объясняется тем, что основным его назначением является формирование анастомозов. В нашем случае может оказаться, что оставшаяся ткань кишки полностью прошита шестью рядами скрепок, и можно без всякого риска пересечь этот участок ножницами точно посередине. В случае обнаружения не прошитой ткани мы рекомендуем повторить аппликацию аппарата или дополнительно наложить несколько ручных швов после отсечения этого участка.
Если для формирования межкишечного анастомоза использовалась кассета длинной 30мм, во избежание сужения просвета соустья, мы рекомендуем закрывать остаточное отверстие ручным швом с применением аппарата EndoStitch рассасывающейся нитью диаметром 2–0 (USP) (Рисунок 55). В этом случае необходимым условием является наложение укрепляющего второго ряда швов (Рисунок 56). Закрытие отверстия, как и формирование второго ряда, осуществляется непрерывным швом.
 
Рисунок 55 Зашивание остаточного отверстия аппаратом ручного шва EndoStitch
Рисунок 56 Второй ряд швов для укрепления ушитого остаточного отверстия
В случае закрытия остаточного отверстия межкишечного анастомоза аппаратным путем, для его укрепления в месте окончания скрепочного шва между петлями накладывается одиночный узловой шов, предотвращающий отрыв последних в раннем послеоперационном периоде (Рисунок 58). Как правило, такого укрепления межкишечного соустья оказывается достаточно, однако в ряде случаев мы прибегали к дополнительному сшиванию анастомозируемых петель (Рисунок 57).
 
Рисунок 57 Непрерывный серосезозный шов для укрепления межкишечного анастомоза
Рисунок 58 Одиночный серосезозный шов для укрепления межкишечного анастомоза
В этом случае на зону анастомоза накладывался не одиночный, а непрерывный шов, в который часто была вовлечена зона приводящей петли закрытая скрепочным швом в месте ее первичного пересечения. Этот же шов мог быть продолжен, и использован для зашивания дефекта брыжейки тонкой кишки.
Зашивание дефекта брыжейки тонкой кишки
Эта процедура выполнялась в обязательном порядке во избежание образования внутренней грыжи и странгуляционной кишечной непроходимости.
 
Рисунок 59 Зашивание окна в брыжейке тонкой кишки
Рисунок 60 Зашивание окна брыжейки тонкой кишки
Для зашивания дефекта тонкой кишки, как и для всех ручных швов, в процессе операции использовался аппарат EndoStitch с рассасывающейся нитью диаметром 0 или 2–0 (USP). Непрерывный шов начинался от скрепочного шва со стороны зашитого края приводящей петли тонкой кишки (Рисунок 59). Последняя фиксировалась непрерывным серо–серозным швом к отводящей петле, далее шов продолжался на брыжейку, закрывая ее дефект до корня (Рисунок 60). Для обеспечения наилучшей экспозиции отверстия в брыжейке, в течение его зашивания, анастомоз удерживался и подтягивался кверху, за конец нити в начале непрерывного укрепляющего шва.
Транспортировка петли тонкой кишки в верхний этаж брюшной полости
Для проведения свободного конца отводящей петли тонкой кишки через отверстие в брыжейке поперечной ободочной использовался ранее заготовленный фрагмент силиконовой трубки или латексной резины, находящийся в сформированном канале брыжейки поперечной ободочной кишки. Как уже отмечалось ранее, окно в брыжейке не всегда полностью создавалось со стороны малого сальника. В этом случае нижний листок брюшины, покрывающий брыжейку, рассекался над небольшой гематомой, заметной при осмотре места предполагаемого выхода проводника (Рисунок 61,62).
 
Рисунок 61 Идентивикация отверстия в брыжейке ободочной кишки
Рисунок 62 Идентификация латексного проводника введенного со стороны малого сальника
После того, как проводник идентифицировался, к нему подтягивался заглушенный конец отводящей петли тощей кишки, заготовленный для гастроеюноанастомоза по Ру. Кишка пришивалась к резине отдельным узловым или Z–образным швом, непосредственно у линии скрепок (Рисунок 63), после чего выводилась на противоположную сторону вместе с латексным проводником (Рисунок 64).
 
Рисунок 63 Пришивание петли тощей кишки к латексному проводнику
Рисунок 64 Перемещение латексного проводника с кишкой в сторону окна брыжейки
Для процедуры транспортировки кишки, операционный стол вновь приводился в положение с приподнятым головным концом, а большой сальник опускался на прежнее место мягкими зажимами Бебкока.
Для лучшей идентификации проводника со стороны малого сальника, дистальная часть пересеченного желудка отводится книзу. Необходимо отметить, что тракция за проводник при пассаже тонкой кишки через брыжейку поперечной ободочной, должна быть дозированной, во избежание отрыва зашитого конца отводящей петли тонкой кишки от ее брыжейки (Рисунок 65). После полного выведения проводника со стороны малого сальника, тракция должна осуществляться непосредственно за тонкую кишку, вплоть до ее свободного расположения позади дистальной части пересеченного желудка (Рисунок 66).
 
Рисунок 65 Идентификация проводника со стороны малого сальника
Рисунок 66 Порведение петли тощей кишки через окно в брыжейке ободочной кишки
ОБСУДИТЬ на ФОРУМЕ
|
