часть 3
Лапароскопическая операция шунтирования желудка
В.В.Евдошенко, В.В.Феденко, А.В. Федоров
Формирование гастроеюноанастомоза по Ру
Как уже отмечалось выше, авторский вариант лапароскопического шунтирования желудка по Wittgrove предусматривает использование аппарата циркулярного скрепочного шва для наложения соустья между желудком и тонкой кишкой. Мы применили иную технику.
Сначала петля тонкой кишки позиционировалась относительно желудка таким образом, чтобы заглушенный конец ее был направлен влево (Рисунок 68). Для успешного наложения гастроеюноанастомоза необходимо создать адекватную интерпозицию желудочного мешочка и того места тонкой кишки, которое наиболее удобно для сближения с задней стенкой желудочка. Необходимо убедиться в отсутствии натяжения при полном соприкосновении упомянутых объектов.
 
Рисунок 67 Позиционирование петли тощей кишки во избежание ее перекручивания
Рисунок 68 Разворот петли тонкой кишки для желудочнокишечного анастомоза
Отступив примерно 5–6 см от скрепочного шва, приготовленная кишка прошивалась аппаратом ручного шва EndoStitch по внутренней боковой поверхности, и притягивалась к задней стенке желудка. К желудочному мешочку фиксация производилась приблизительно в области начала желудочного скрепочного шва на расстоянии 1,5см от последнего по задней стенке (Рисунок 69). После первого соединения в области будущего анастомоза необходимо убедится в правильном расположении отводящей петли тонкой кишки, отсутствии ее перекручивания и сужения просвета. Перекручивание кишки может привести к непроходимости этого участка в послеоперационном периоде и как следствие несостоятельности швов. Для ревизии тонкой кишки необходимо проследить ее на всем протяжении, от заглушенного конца до межкишечного соустья. Большой сальник перемещается кверху вместе с поперечной ободочной кишкой, обнажая межкишечный анастомоз и место вхождения отводящей петли в отверстие брыжейки толстой кишки (Рисунок 67). Убедившись в правильном соотношении органов можно вернуться к процедуре формирования гастроеюноанастомоза.
 
Рисунок 69 Наложение первого шва–держалки между желудочным мешочком и петлей тощей кишки
Рисунок 70 Наложение второго шва–держалки между желудочным мешочком и петлей тощей кишки
Далее кишка прошивалась по задней боковой поверхности непосредственно у скрепочного шва, и притягивалась к задней стенке желудочного мешочка на расстоянии 5–6 см от малой кривизны и 1,5 см от скрепочного шва. Затем, два шва фиксирующие стенки кишки и желудка растягиваются в противоположные стороны, сопоставляя стенки анастомозируемых органов (Рисунок 70).
Непрерывный шов, формирующий заднюю губу анастомоза, накладывается слева направо до первого узлового шва–держалки и связывается с ним (Рисунок 71,72). При этом обязательно используется не рассасывающаяся нить диаметром 0 или 2–0 (USP), поскольку последняя будет частью нерастяжимого кольца вокруг гастроеюноанастомоза и должна сохранять свои свойства пожизненно. Из всех не рассасывающихся шовных материалов для этой цели более всего подходит нить являющаяся полиэфиром или полипропиленом по химической структуре. Мы в своей работе использовали материал Surgidac – плетеный покрытый полиэфир. Использование других материалов, в частности полиамидов (нейлон, капрон, Monosof, Surgilon и др.), крайне нежелательно. Полиамиды могут со временем разрушаться, что в свою очередь приведет к растяжению желудочно–кишечного соустья.
 
Рисунок 71 Формирование задней губы желудочно–кишечного анастомоза непрерывным швом
Рисунок 72 Формирование задней губы желудочно–кишечного анастомоза непрерывным швом
Просвет желудка и кишки вскрывается ультразвуковыми ножницами так же как при создании межкишечного соустья (Рисунок 73). Необходимо убедиться в том, что слизистая желудка вскрыта, и кассета сшивающего аппарата не будет наложена только на серозно–мышечный слой. Для этого в просвет желудка, после перфорации его стенки, вводился ручной инструмент – например канюля отсоса (Рисунок 74). Та же процедура выполнялась для тонкой кишки (Рисунок 75). Перфорация стенок желудочного мешочка и кишки выполнялась несколько кпереди и латеральнее первой желудочно–кишечной держалки. Размер перфораций не превышал 5мм в диаметре, во избежание формирования слишком большого остаточного отверстия.
 
Рисунок 73 Перфорация просвета желудочного мешочка ультразвуковыми ножницами «AutoSonix»
Рисунок 74 Ревизия желудочного мешочка и отсасывание содержимого
Сшивающий аппарат EndoGIA Universal (30мм) (Рисунок 76) или EndoGIA30 с синей кассетой (высота скрепки 3,5мм) вводился в подготовленные отверстия через троакар №4 и закрывался таким образом, чтобы латеральная нить–держалка (являющаяся началом непрерывного шва) находилась позади предстоящего прошивания (Рисунок 77).
 
Рисунок 75 Перфорация и ревизия просвета петли тощей кишки для формирования желудочно кишечного анастомоза
Рисунок 76 Введение кассеты аппарата EndoGIA Universal в просвет желудочного мешочка и тощей кишки
Для этого указанная нить удерживается и позиционируется во время работы сшивающего аппарата. Взаимоотношение создаваемого скрепочного шва и непрерывного серозно–мышечного шва, крайне важны для правильного наложения анастомоза. Скрепочный шов, после закрытия остаточного отверстия и наложения второго ряда серозно–мышечных швов, должен оказаться внутри нерастяжимого кольца.
 
Рисунок 77 Наложение желудочно–кишечного анастомоза и удержание нити фиксирующей начало нижней губы ниже формируемого скрепочного шва
Рисунок 78 Зашивание остаточного отверстия желудочно–кишечного анастомоза аппаратом ручного шва EndoStitch
После срабатывания аппарата, производится зашивание остаточного отверстия ручным непрерывным швом. Для создания лучшей экспозиции краев отверстия, в просвет желудочного мешочка через сформированное соустье вводится канюля отсоса. Зашивание производилось аппаратом EndoStitch через все слои. Поскольку предполагается наложение второго ряда серозно–мышечных швов, остаточное отверстие можно зашить рассасывающейся нитью. При этой процедуре удобнее накладывать швы от латерального края отверстия к медиальному (слева направо) (Рисунок 78).
После зашивания остаточного отверстия, мы приступали к наложению серозно–мышечных швов формирующих верхнюю губу гастроеюноанастомоза. Этот ряд швов начинался непосредственно от места начала серозно–мышечных швов формирующих заднюю губу анастомоза. После первого прошивания не рассасывающая нить связывалась воедино с нитью от задней губы, которая уже использовалась нами как ориентир при наложении аппаратного желудочно–кишечного соустья (Рисунок 79). Непрерывный шов продолжался вплоть до нити завязанной на конце нижнего ряда серозно–мышечных швов (Рисунок 80).
 
Рисунок 79 Формирование «передней губы» желудочно–кишечного анастомоза аппаратом ручного шва EndoStitch
Рисунок 80 Формирование «передней губы» желудочно–кишечного анастомоза аппаратом ручного шва EndoStitch
При этом осуществлялось погружение, как зашитого остаточного отверстия, так и желудочного скрепочного шва (по линии пересечения желудка). Нити на конце нижнего и верхнего серозно–мышечных швов связывались друг с другом, окончательно формируя вокруг гастроеюноанастомоза нерастяжимое кольцо из не рассасывающегося шовного материала (Рисунок 81,82).
 
Рисунок 81 Связывание нитей формирующих «заднюю» и «переднюю губы» желудочно–кишечного анастомоза аппаратом ручного шва EndoStitch в медиальной части анастомоза
Рисунок 82 Связывание нитей формирующих «заднюю» и «переднюю губы» желудочно–кишечного анастомоза аппаратом ручного шва EndoStitch в латеральной части анастомоза
Тестирование гастроеюноанастомоза
Несмотря на высокую надежность вновь созданного соустья, совершенно необходимым является его проверка на герметичность и проходимость. Для этого пациент переводился в положение Тренделинбурга, и в верхний этаж брюшной полости через канюлю отсоса вливалось около 500 мл физиологического раствора (Рисунок83).
 
Рисунок 83 Заполнение верхнего этажа брюшной полости физиологическим раствором и визуализация зоны гастроеюноанастомоза через фиброгастроскоп
Рисунок 84 Визуализация зоны гастроеюноанастомоза через фиброгастроскоп
Затем выполнялась гастроскопия с подачей воздуха в просвет желудочного мешочка. Область гастроеюноанастомоза полностью погружалась в жидкость – при отсутствии пузырьков воздуха, проникающих сквозь швы, анастомоз считался герметичным. При выявлении подтекания анастомоза, негерметичное место легко определялось и ликвидировалось отдельными дополнительными узловыми швами. При гастроскопии осматривалась также и зона анастомоза: гастроскоп проводился в тонкую кишку, для того чтобы убедиться в проходимости последнего. Диаметр образованного соустья должен составлять 1,5 – 2 см (Рисунок 84) Изображение от видеокамеры гастроскопа выводилось на основной операционный монитор.
 
Рисунок 85 Зашивание дефекта брыжейки поперечной ободочной кишки аппаратом ручного шва EndoStitch
Рисунок 86 Зашивание дефекта брыжейки поперечной ободочной кишки аппаратом ручного шва EndoStitch
Зашивание дефекта брыжейки поперечной ободочной кишки
Последний этап – зашивание дефекта брыжейки поперечной ободочной кишки. Производилось сшивание краев отверстия со стенкой тонкой кишки проходящей через него (Рисунок 85). Процедура осуществлялась с нижней стороны брыжейки, для этого большой сальник с поперечной ободочной кишкой, снова отводился кверху и удерживался ретрактором. Зашивание проводилось ручным непрерывным швом или аппаратом EndoStitch, рассасывающейся нитью диаметром 0 или 2–0 (Рисунок 86). Этот этап необходим для предотвращения смещения тонкой кишки и образования внутренней грыжи.
 
Рисунок 87 Зашивание отверстия от 12мм троакара специальным устройством
Рисунок 88 Зашивание отверстия от 12мм троакара специальным устройством
Операция завершалась зашиванием троакарных отверстий передней брюшной стенки. Зашивались только порты, имевшие диаметр 12 или 15мм. Для этой процедуры мы использовали специальное устройство представляющее собой конический обтуратор имеющий боковые отверстия под углом 30 градусов. Через эти отверстия можно ввести специальную иглу способную захватить нить со стороны брюшной полости. Нить вводилась в брюшную полость через одно отверстие, затем захватывалась иглой и выводилась через другое. Получался шов через все слои передней брюшной стенки (Рисунок 87,88).
Обсуждение
Таким образом, нами предложен и отработан экспериментально–клиническим путем способ выполнения лапароскопического желудочного шунтирования с гастроеюноанастомозом по Ру (Рисунок ).
Рисунок 89 Схема результата операции шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру
В соответствие с целями и задачами научной работы мы изменили алгоритм классической техники лапароскопической операции по Wittgrove.
Мы изменили положение больного на операционном столе, отказавшись от разведения в стороны нижних конечностей. Это повысило надежность фиксации пациента к операционному столу, улучшило доступ хирургической бригады к операционному полю.
Изменения претерпело и расположение хирургической бригады, благодаря которому оперирующий хирург получил более адекватное, соответствующее вектору основного операционного действия положение справа от пациента. Первый помощник приобрел дополнительное пространство, необходимое для ряда ответственных манипуляций.
Новая схема расстановки оборудования повысила рациональность расположения проводов и трубок в операционном поле. Использование осветителя фиброгастродуоденоскопа, как одного из элементов эндохирургической «стойки» облегчило применение этого прибора на важнейших этапах операции. Применение ультразвуковых ножниц для работы на верхнем этаже брюшной полости и вблизи скрепочного шва снизило вероятность развития электрохирургических осложнений в ходе операции и после нее. Применение современной системы биполярного электрохирургического заваривания сосудов LigaSure, позволило ускорить мобилизацию желудка по малой кривизне, а также, благодаря данному устройству нам удалось уменьшить количество необходимых белых кассет к аппарату EndoGIA 30 на этапах мобилизации желудка и рассечения брыжейки тонкой кишки.
Для предотвращения повреждения внутренних органов в качестве троакара первого введения мы использовали систему «Visiport» Такой способ введения первого троакара весьма удобен и безопасен именно при бариатрических операциях. Он не требует предварительного наложения пневмоперитонеума, что экономит операционное время, позволяет избежать случайной инсуфляции углекислого газа в клетчаточные пространства, большой сальник или брыжейку. Кроме того, прохождение оптического троакара через слои передней брюшной стенки, исключает повреждение сосудов и подпаянных органов. Благодаря такой технике, мы не имели ни одного типичного осложнения связанного с наложением пневмоперитонеума и введением троакаров.
Благодаря использованию троакарной системы Versaport которая имеет универсальный переходник позволяющий проводить как 5мм, так и 12мм инструменты без дополнительных манипуляций нам удалось избежать потерь газа при частой смене инструментов. Для этой же цели мы впервые применили оригинальную силиконовую насадку на многоразовые троакары собственного изобретения.
Схема расположения троакаров на передней брюшной стенке выгодно отличается от оригинальной. Позволяет не перемещать лапароскоп из пупочного прокола в эпигастральный несколько раз в ходе операции. Все троакары при нашем способе имеют минимально необходимый диаметр и предназначены для заранее определенных инструментов и манипуляций.
Для отведения гипертрофированной изменений левой доли печени мы впервые применили технику при которой последняя складывалась вдвое и аппликация ретрактора производилась со стороны диафрагмальной поверхности органа. Этот способ значительно улучшил экспозицию операционной зоны и позволил более эффективно удерживать печень. Применение фиксированного к операционному столу ретрактора Natanson, позволило избежать лишних манипуляций с левой долей печени и предотвратить ее повреждение в ходе вмешательства.
При выборе линейного эндохирургического степлера, мы руководствовались данными рандомизированного исследования, сравнивающего сходные эндохирургические аппараты двух основных производителей. Как и авторы этого исследования, мы предпочли линейный шести рядный степлер с ножом в кассете EndoGIA Universal. Неоспоримым преимуществом этого инструмента является наличие в его арсенале кассет с длинной прошивающей части 60 мм, а также поворот рабочей части под углом до 45 градусов по отношению к оси аппарата. Эти преимущества использовались на этапе пересечения желудка. Благодаря тому, что первое пересечение производится поворотной кассетой, удается сформировать удобную площадку для выполнения гастроеюноанастомоза.
Мы впервые применили оригинальную технику распределения ткани внутри кассеты к аппарату EndoGIA Universal для предотвращения растяжения стенки желудка в момент прошивания и пересечения. Благодаря новой технике нам удалось уменьшить количество кассет необходимых для пересечения желудка с пяти до трех, что существенно снизило затраты на расходные материалы.
Для предотвращения пересечения пищевода при вертикальном прошивании желудка, а также формирования слишком большого желудочного мешочка, нами применена техника с предварительной мобилизацией желудочно–диафрагмальной связки в области угла Гисса. Для облегчения ориентирования при вертикальном наложении кассеты нами использовалась оригинальная техника с направляющей лигатурой, заранее заведенной в область пищеводно–желудочного перехода. Кроме того, мы отказались от использования калибровочного желудочного зонда в качестве маркера для определения объема желудочного мешочка. Наш опыт показал низкую информативность и неэффективность введения калибровочного зонда. Кроме того, мы тем самым исключили вероятность случайного прошивания зонда сшивающим аппаратом. Обычный желудочный зонд использовался нами лишь вначале операции для эвакуации воздуха из желудка, и затем удалялся.
Отказавшись от циркулярного сшивающего аппарата на этапе наложения гастроеюноанастомоза, мы получили следующие преимущества:
- Значительное снижение затрат на расходные материалы.
- Отсутствие необходимости выполнения минилапаротомии, а, следовательно, снижение операционной травмы и риска развития раневых осложнений.
- Экономия операционного времени на этапе выполнения гастроеюноанастомоза благодаря исключению этапа проведения головки циркулярного сшивающего аппарата через пищевод в желудочный мешочек, а также благодаря отсутствию необходимости герметизации минилапаротомного отверстия после извлечения аппарата из брюшной полости.
- Уменьшение необходимого объема мобилизации тощей кишки для гастроеюноанастомоза по Ру, уменьшение рассечения ее брыжейки. Отсутствие необходимости аппаратной ререзекции петли после наложения гастроеюноанастомоза. Сохранение наилучшего кровоснабжения анастомозируемой петли и повышение надежности желудочно–кишечного соустья – как следствие всего перечисленного.
Применение техники наложения гастроеюноанастомоза по задней стенке желудочного мешочка, позволило нам уменьшить натяжение петли тощей кишки, а также контролировать положение предшествующего скрепочного шва по отношению к анастомозу. Такой контроль необходим для предотвращения перекрытия линии скрепочного шва наложенной при пересечении желудка и линии шва анастомоза.
В авторском варианте укрепление гастроеюноанастомоза не предусматривается. Однако, учитывая высокую вероятность растяжения эластичного соустья, и слишком быстрой эвакуации пищи из желудочного мешочка нами предпринято наложение вокруг сформированного гастроеюноанастомоза плотного нерастяжимого кольца. Для этой процедуры мы применили ручной шов нитью из полиэстера, как для создания кольца, так и для зашивания остаточного отверстия. Такая техника, также позволила нам сократить число кассет к линейному сшивающему аппарату. Для выполнения всех ручных швов мы использовали аппарат EndoStitch перехватывающий иглу с нитью между браншами, что позволило экономить от 20 до 50 процентов времени затрачиваемого на ручной шов в ходе операции по сравнению с традиционной методикой.
В отличие от техники Wittgrove мы не прибегали к полному рассечению большого сальника, отказавшись от впередиободочного гастроеюноанастомоза. В процессе работы мы убедились в том, что значительные технические трудности при пересечении сальника, вероятность развития кровотечения при этой процедуре и большие потери операционного времени, делают этот процесс не оправданным. Кроме того, для проведения петли тощей кишки впереди ободочной, необходимо раскроить брыжейку тонкой кишки практически до корня, что может повлиять на качество кровоснабжения области гастроеюноанастомоза.
Мы впервые применили технику, при которой окно в брыжейке поперечной ободочной кишки полностью или частично формировалось со стороны сальниковой сумки, причем диссекция проводилась в бессосудистой зоне вблизи корня брыжейки. Такая локализация окна позволила нам уменьшить объем мобилизации тонкой кишки для отведения петли по Ру, поскольку проведение петли в сальниковую сумку выполнялось по кратчайшему расстоянию. Практически, брыжейка тонкой кишки при такой технике рассекается и прошивается линейным степлером только на 3 см, соответственно снижается риск ишемии в области анастомоза.
Во избежание такого серьезного осложнения как обструкция отводящего отдела тонкой кишки[7], мы проводили обязательный контроль положения лимба относительно оси брыжейки, убеждались в отсутствии перекручивания отводящей петли. Нами проводился обязательный визуальный и пневматический контроль сформированного анастомоза с помощью гастроскопа, что позволило во всех случаях предотвратить его чрезмерное сужение и подтекание в послеоперационном периоде. Кроме того, обязательно зашивались все дефекты брыжейки, во избежание образования внутренних грыж и непроходимости.
Выбирая длину отводящей петли по Ру, мы руководствовались данными многочисленных исследований в этой области. На сегодняшний день почти все бариатрические хирурги придерживаются следующей тактики: ИМТ<50 – отводящая петля 75–100см, ИМТ >50, отводящая петля 150см.
Таким образом, предложенный усовершенствованный и существенно переработанный вариант выполнения лапароскопического шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру является новым способом выполнения этой эффективной операции. Благодаря новым техническим приемам, использованию серийных и оригинальных инструментов, операция стала более выполнимой и безопасной. Ррадикально уменьшилось число интраоперационных осложнений связанных с дефектами хирургической техники. Существенно снизилось количество трудновыполнимых этапов, могущих привести к конверсии лапароскопической операции.
ОБСУДИТЬ на ФОРУМЕ
|
