Этапы операции
Левая доля печени при помощи ретрактора отводится в цефалическом направлении (к голове) и медиально (к средней линии) для обнажения хиатуса диафрагмы. Этот маневр должен быть выполнен очень осторожно во избежание повреждения капсулы печени. Поверхность ретрактора, контактирующая с печенью должна быть как можно больше для уменьшения давления на капсулу. Даже незначительное повреждение капсула может привести к упорному кровотечению, которое, хотя и не опасно, может сделать операцию трудновыполнимой. Кроме того, кровь, попадая в брюшную полость, поглощает значительную часть света, затемняя операционное поле
При осуществлении хирургических маневров в нижнем этаже брюшной полости большой сальник и поперечная ободочная кишка отводится цефалически. Ретрактор при этом располагается под поперечной ободочной кишкой. При отведении сальника обнажается связка Трейца.
Мобилизация желудка:
Во избежание формирования слишком большого желудочка проводится его калибровка специальным зондом с раздувной манжетой на конце. После введения зонда в желудок манжета раздувается жидкостью до 25мл. После этого зонд подтягивается до его упора в место пищеводно-желудочного перехода. Эта операция позволяет точно провести мобилизацию, и затем прошивание линейным степлером. Линия мобилизации обычно начинается между первой и второй сосудистыми аркадами малой кривизны желудка.
Вскрытие малого сальника начинается с формирования окна размером 3 - 4 см. Мобилизация проводится последовательно по задней стенке желудка перпендикулярно оси пищевода, при этом желудок все время перехватывается граспером из трокара F для визуализации следующей порции стенки.
Формирование малого желудочка
Первое прошивание осуществляется перпендикулярно оси пищевода второе - параллельно
Главной задачей все операции является создание малого желудочка объемом не более 25 мл. Результат достигается путем двухстороннего прошивания и рассечения стенок желудка линейным аппаратом EndoGIA Universal с поворотной прошивающей частью. Используется синяя кассета с высотой титановой скрепки 3.5мм в открытом состоянии и длинной прошивающей части 45мм.
Линейный степлер EndoGIA Universal с изгибающейся кассетой вводится через троакар "С". Перед прошиванием, желудок натягивается каудально (книзу), а желудочный зонд извлекается.После первого прошивания диссекция продолжается по задней стенке желудка по направлению к углу Гисса, вплоть до появления левого края левой ножки диафрагмы.
Линейный степлер EndoGIA Universal с прямой кассетой с длинной прошивающей части 60мм и высотой скрепки 3.5мм вводится через троакар D и накладывается параллельно пищеводу и перпендикулярно первому прошиванию. Дополнительная аппликация аппарата может потребоваться в случае неполного отсечения стенки желудка.
Опасности этапа создания малого желудочка:
1) При мобилизации задней стенки желудка диссекция не должна быть слишком глубокой во избежание повреждения передней поверхности поджелудочной железы и селезеночной артерии
2) Слишком широкая боковая диссекция по задней стенке желудка может привести к повреждению капсулы селезенки, которое, в свою очередь, часто заканчивается упорным паренхиматозным кровотечением и спленэктомией. Для остановки кровотечения из паренхимы селезенки лучше всего иметь в арсенале аргновый скальпель (Force Argon II Valleylab) позволяющий производить бесконтактную коагуляцию и остановку кровотечения в среде ионизированной плазмы. Такое воздействие, пожалуй, единственная альтернатива удалению селезенки на сегодняшний день.
Слишком медиальное наложение степлера при втором прошивании приводит к рассечению пищевода. Чтобы избежать этого грозного осложнения необходимо четко убедится в том, что сшивающий аппарат проведен по направлению к углу Гисса латеральнее пищевода. Лучше всего убедится, что бранша аппарата проведенная по задней стенке желудка видна рядом с левой ножкой диафрагмы.
Формирование гастроеюено анастомоза (соустья между малым желудочком и тонкой кишкой).
На расстоянии 30 - 50 см от связки Трейца тонкая кишка пересекается и одновременно прошивается линейным степлером EndoGIA Universal с прямой синей кассетой высотой скобки 3,5мм.
Отводящая часть пересеченной тощей кишки проводится к сформированному малому желудочку для наложения соустья. При этом тощая кишка укладывается либо впереди ободочной кишки, либо в предварительно проделанное окно в брыжейке поперечной ободочной кишки.
Для экспозиции зоны связки Трейца и манипуляций в этой области необходимо отвести кверху большой сальник и поперечную ободочную кишку. Однако эта процедура в ряде случаев бывает трудновыполнимой из-за массивности большого сальника и положения пациента с приподнятым головным концом. В таких случаях выполняется рассечение большого сальника с левого нижнего края кверху по направлению к поперечной ободочной кишке. Для пересечения большого сальника лучше всего использовать биполярную заваривающую систему LigaSure позволяющую заваривать сосуды диаметром до 7мм с инструментом Atlas, или ультразвуковые ножницы AutoSonix.
Брыжейка тонкой кишки может пересекается аппаратом Endo GIA Universal c кассетой длинной 45мм и высотой титановой скрепки 2,5мм, но лучше использовать LigaSure. Эндоскопический инструмент Atlas заваривает сосуды на протяжении 10мм и рассекает эту площадку встроенным ножом посередине. Далее к отводящей петле тощей кишки отдельным узловым швом подшивается направляющая лента, которая послужит проводником для этой кишки.
В бессосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки окно левее связки Трейца формируется для проникновения в сальниковую сумку.
Направляющая лента протаскивается сквозь сформированное окно, увлекая за собой фиксированную петлю тощей кишки. Поперечная ободочная кишка при этом отводится кверху, позволяя провести тощую кишку сквозь позадиободочный позадижелудочный туннель.
Для следующей процедуры используется циркулярный сшивающий аппарат PPCEEA с диаметром головки 25мм. Для адекватной эвакуации пищи хватило бы аппарата 21мм в диаметре, однако головка этого размера не поворачивается, а потому могут быть трудности при проведении ее через пищевод. Головка 25мм степлера извлекается из аппарата и подвергается следующим подготовительным процедурам:
- Монофиламентная нить продевается через два отверстия головки аппарата.
- Пружина головки аппарата извлекается.
- Активируется механизм изгибания головки аппарата под 90 градусов.
При полном изгибании слышен щелчок.
- Троакар головки аппарата вводится в проксимальный конец желудочного зонда 18мм в диаметре.
- Монофиламентная нить, продетая в головку аппарата, фиксируется к зонду для поддержания головки в согнутом состоянии. Такое положение головки аппарата необходимо для свободного прохождения через глоточно-пищеводное и пищеводно-желудочное сужение.
Далее анестезиолог проводит желудочный зонд до его появления в малом желудочке. При помощи ультразвуковых ножниц AutoSonix выполняется рассечение стенки малого желудочка над концом зонда непосредственно через линию скрепок. Внимание! Использование электокоагулятора для рассечения скрепочного шва не допускается, поскольку приводит к распространению термического поражения на всю линию скрепок и как следствие - несостоятельности шва в послеоперационном периоде. Важным является проведение центрального стержня головки аппарата непосредственно через скрепочный шов, или как можно ближе к нему.
При наложении анастомоза с кишкой циркулярный степлер прошьет непосредственно через скрепки. Для сохранения адекватного кровоснабжения в зоне анастомоза необходимо чтобы перекрытие двух скрепочных швов было минимальным. После рассечения стенки малого желудочка желудочный зонд проводится через отверстие и выводится из брюшной полости через троакар D. Зонд протягивается вплоть до появления в брюшной полости троакара головки циркулярного аппарата. Головка освобождается от зонда теми же ультразвуковыми ножницами. Далее лапароскоп перемещается в порт А и в брюшную полость вводится измерительная лента длинной 50см. При помощи ленты измеряется расстояние от связки Трейца до места предполагаемого пересечения тощей кишки. Это место отмечается либо точечной коагуляцией, либо прошиванием нитью-держалкой, после чего измерительная лента извлекается.
Граспером введенным через троакар F осуществляется натяжение кишки, диссектором с элкутрокоагуляцией или биполярной системой заваривания сосудов LigaSure формируется окно в брыжейке тощей кишки в месте предстоящего пересечения и прошивания. Окно должно быть не менее 2 см во избежание повреждения брыжейки в ходе мобилизации и прошивания.
Далее в подготовленное окно вводится бранша аппарата EndoGIA Universal. Для пересечения и прошивания тощей кишки используется прямая кассета с длинной 45мм и высотой титановой скрепки 2,5мм. После окончания процедуры приводящая петля кишки помещается обратно к связке Трейца во избежание ошибки при наложении соустья с малым желудочком.
Начало отводящей петли тоще кишки вскрывается ультразвуковыми ножницами AutoSonix во избежание электротермического повреждения скрепочного шва. Циркулярный степлер PPCEEA 25 вводится в брюшную полость через увеличенное троакарное отверстие порта D. Перед введением в аппарат вставляется специальный штатный троакар с продетой в отверстие лигатурой для последующего удаления троакара из брюшной полости. При введении аппарата используется защитное пластиковое покрытие во избежание инфицирования брюшной стенки и предотвращения потерь карбоксиперитонеума (газа из брюшной полости). Циркулярный степлер вводится на 5-10см в открытый конец отводящей кишки.
Троакар выдвигается из аппарата до появления оранжевой метки на центральном стержне. Затем троакар извлекается граспером за нить и удаляется из брюшной полости через 12 мм порт. Отводящая тощая кишка, приготовленная для анастомоза, смещается на аппарате по направлению к малому желудочку. Как правело, для упрощения процедуры петля проводится впереди поперечной ободочной кишки. Для этапа стыковки и закрытия циркулярного аппарата лапароскоп вновь вводится в троакар В. Ретрактор из троакара Е отводит левую долю печени медиально и кпереди. При помощи граспера центральный стержень головки аппарата направляется для стыковки с центральным стержнем степлера.
Сопоставление производится до щелчка. Для выравнивания повернутой головки аппарата осуществляется легкая тракция граспером, а после сопоставления - аппаратом. Ротационный механизм аппарата приводится в действие вплоть до его полного закрытия и появления зеленой метки в окне индикатора. После снятия с предохранителя и нажатия на ручки аппарат формирует анастомоз путем прошивания стенки кишки и малого желудочка двухрядным циркулярным титановым скрепочным швом и вырезания соответствующего отверстия внутри прошитой окружности. Циркулярный скрепочный шов накладывается непосредственно через предыдущий шов линейного аппарата.
После создания анастомоза (соустья) между тощей кишкой и малым желудочком аппарат развинчивается, головка вновь поворачивается относительно оси аппарата и легко выскальзывает из анастомоза. Аппарат извлекается из брюшной полости. После извлечения аппарата необходимо провести проверку целостности двух вырезанных циркулярных фрагментов стенок кишки и желудка. Если эти фрагменты представлены в виде двух полных колец на центральном стержне аппарата, следовательно, все стенки анастомоза прошиты правильно и надежно.
После постановки на место троакара D, и ушивания избыточного отверстия брюшной стенки, оставшийся дефект отводящей петли тощей кишки ушивается при помощи линейного степлера Endo GIA Universal прямой кассетой длинной 45мм и высотой титановой скрепки 2,5мм (белая). Резецированная порция тощей кишки извлекается из брюшной полости в специальном контейнере (см. инструменты).
Вновь созданный анастомоз необходимо протестировать на герметичность: Анестезиолог возвращает в полость малого желудочка зонд и вводит 50 мл раствора метиленовой сини. При этом граспером захватывается отводящая петля для повышения давления жидкости в желудочке. При отсутствии подтекания окрашенной жидкости в брюшную полость, можно быть уверенным в состоятельности анастомоза. Кроме того тщательно осматривается линия скрепочного шва на предмет возможного кровотечения. При обнаружении незначительной локальной кровоточивости место подтекания ушивается ручным узловым швом (не использовать электрокоагуляцию вблизи скрепочного шва!).
Энтеро-энтеростомия по Ру:
Соединение отводящей и приводящей петель тощей кишки осуществляется для обеспечения пассажа пищеварительных соков в просвет тощей кишки. Расстояние от малого желудочка до места формирования анастомоза определяется в зависимости от Индекса массы тела: 100см если BMI<50 150см если BMI>50
Лапароскоп перемещается в троакар А. В брюшную полость возвращается измерительная лента и отмеряется соответствующее расстояние от малого желудочка. В месте будущего соустья делается метка (точечная электоркоагуляция или нить-держалка).
Отводящая и приводящая петли тощей кишки сопоставляются в месте будущего анастомоза. По противобрыжеечному краю в обеих петлях формируются отверстия 7-8мм длинной при помощи электрокоагуляции, расстояние до скрепочного шва при этом должно составлять не менее 1,5 см во избежание термокоагуляции в области скрепок и сохранения адекватного кровоснабжения стенок кишок.
Энтеро-энтеростомия выполняется линейным степлером Endo GIA Universal прямой кассетой длинной 60мм и высотой титановой скрепки 2,5мм (белая). Аппарат вводится через порт D.
Отверстие, которое остается после прошивания закрывается ручным непрерывным швом рассасывающейся синтетической нитью (Polysorb) Верхний этаж брюшной полости промывается 1-1,5л физиологического раствора. В области гастро-еюно анастомоза оставляется дренажная трубка, которая должна быть удалена через 48 часов.
Отверстия 12мм троакаров зашиваются через все слои передней брюшной стенки с помощью специальной иглы. Yнад 5мм проколами зашивается только кожа. На кожу накладываются швы либо скрепки кожного степлера.
По окончании процедуры желудочный зонд удаляется. Через сутки после операции проводится рентгеновское исследование с введением контрастного вещества в полость малого желудочка и определяется пассаж по вновь сформированному пути. При отсутствии подтекания контрастного вещества в брюшную полость, больному разрешают пить воду. Со вторых по девятые сутки больному показана жидкая диета. В течение трех недель после операции пища должна быть мягкой и тщательно пережевываться. Пациент должен увеличить время жевания в 4 раза! После 3 недели пациент может постепенно начинать вводит в состав своей диеты маленькие кусочки твердой пищи. Перед этим пациент подробно консультируется диетологом относительно состава пищи и времени ее приема. Пациент может быть выписан из клиники на третий день после операции, и показаться хирургу через неделю для контрольного осмотра и снятия швов или скрепок с кожи.
ОБСУДИТЬ на ФОРУМЕ
|
