Ожирение - хроническое заболевание
Диагностика, профилактика и лечение морбидного ожирения
Евдошенко В.В. (Обзор)
Ожирение – хроническое заболевание, которое стало одной из основных проблем здравоохранения в большинстве промышленно развитых стран. Болезненное, (морбидное) ожирение приобретает поистине угрожающие масштабы из за неизбежного развития тяжелейших сопутствующих заболеваний, находящихся в прямой причинно–следственной связи с избыточной массой тела. В Соединенных Штатах, ожирение является причиной приблизительно 300000 смертных случаев в год. Прямые (медицинские расходы) и косвенные (потерянное производство) затраты связанные с ожирением превышают 100 миллиардов долларов в год. Россия вместе с высокими темпами экономического развития приобретает и «болезни развитого общества», среди которых ожирение занимает не последнее место. По данным Ю.И.Яшкова более 40% населения Российской Федерации имеет лишний вес (>5% от идеального) У 26 % живущих в стране лишний вес может быть охарактеризован как ожирение. Около 2,9% мужчин и 3,9% женщин имеют вес в два и более раз превышающий нормальный. Таким образом, ситуация в нашей стране по распространению «эпидемии» приближается к таковой в США и развитых странах Европы.
Пациенты, страдающие ожирением, попадают в поле зрения врачей многих специальностей. Ожирение способствует развитию холелитиаза, панкреатита и болезней печени. Метаболические нарушения, сопровождающие ожирение приводят к различным гормональным расстройствам. Увеличение нагрузки на костный скелет и суставы ведут к деформациям и дистрофическим изменениям. Гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сонное апное и гиповентиляция – вот далеко не полный перечень осложнений возникающих вследствие избыточной массы тела. Однако по этиопатогенитическим признакам морбидное ожирение в первую очередь является проблемой гастроэнтерологов всех специальностей, и среди способов эффективного лечения хирургия играет все более важную роль.
В настоящем обзоре представлена информация по основным вопросам, касающимся ожирения у взрослых, включая распространенность, этиологию, физиологию и патофизиологию, осложнения, метаболические и медицинские последствия снижения веса, методы лечения ожирения, а также возможные направления научного поиска в этой области. Данные, представленные автором, почерпнуты из научных статей и собственных исследований, посвященных изучению ожирения.
Количество жировой ткани и индекс массы тела
При ожирении в организме чрезмерно увеличено количество жировой ткани, что в свою очередь повышает риск возникновения заболеваний и преждевременной смерти. Точное определение количества жировой ткани в организме требует использования сложных и дорогих технологий и поэтому на практике недоступно большинству врачей. Более того, определить, какое количество жировой ткани является оптимальным довольно сложно, так как количество, которое может способствовать возникновению заболеваний, у каждого индивидуально и зависит от пола, возраста, конституции, увеличение массы тела в возрасте 18–20 лет в анамнезе, уровня физического развития, генетических факторов, а также факторов риска развития сопутствующих заболеваний.
В настоящее время существует классификация, основанная на определении индекса массы тела (ИМТ) (Таблица 1). Данная классификация, разработанная Национальным институтом здоровья (National Health Institute – NIH) США, и одобрена Всемирной организацией здравоохранения.
|
|
ИМТ (кг/м2) |
Риск |
|
Дефицит массы тела |
<18.5 |
Увеличен |
|
Нормальная масса тела |
18.5–24.9 |
Отсутствует |
|
Избыточная масса тела |
25.0–29.9 |
Увеличен |
|
Ожирение I степени |
30.0–34.9 |
Высокий |
|
Ожирение II степени |
35.0–39.9 |
Очень высокий |
|
Ожирение III степени
(тяжелая форма ожирения) |
>40.0 |
Чрезмерно высокий |
Таблица 1. Соотношение значений ИМТ и риска возникновения заболеваний
ИМТ представляет собой соотношение веса и роста и вычисляется по формуле: вес в кг разделить на рост в м2 (или вес в фунтах умножить на 704 и разделить на рост в дюймах). Хотя ИМТ довольно близко коррелирует с количеством жировой ткани в организме (криволинейная зависимость), у некоторых людей со значением ИМТ, которое в классификации определяется как «ожирение», количество жировой ткани нормальное, но при этом увеличена мышечная масса, в то время как у других с «нормальным» ИМТ увеличено количество жировой ткани при недостаточной мышечной массе.
ИМТ и смертность
Классификация по ИМТ для определения оптимального веса основана на данных, полученных в обширных эпидемиологических исследованиях. В этих работах оценивалось взаимоотношение ИМТ и смертности, и был предложен метод выявления пациентов с высоким риском развития патологии, связанной с ожирением. Диагноз ожирения ставится как мужчинам, так и женщинам в случае, если значение ИМТ ³ 30 кг/м2. У таких людей повышен риск возникновения неблагоприятных последствий для здоровья по сравнению с теми, кто имеет только избыточную массу тела (ИМТ 25,0–29,9 кг/м2).
Вопрос по поводу значений ИМТ, в пределах которых реализуются взаимоотношения ИМТ и увеличения риска смертности является спорным, поскольку риск возникновения таких связанных с ожирением заболеваний, как диабет, артериальная гипертензия (АГ) и коронарная болезнь сердца (ишемическая болезнь сердца – ИБС), повышен даже у лиц с ИМТ менее 25 кг/м2. Кроме того, соотношение между ИМТ и риском для здоровья определено в конкретных рамках, на основе чего и создана данная классификация. Таким же образом классификация артериальной гипертензии основана на взаимосвязи цифр артериального давления с риском возникновения сердечно–сосудистых заболеваний. В целом же, ИМТ является только одним из факторов, определяющих риск развития заболеваний, связанных с ожирением, и не может служить абсолютным критерием для определения тактики ведения пациента.
У взрослых относительный риск преждевременной смерти, коррелирующий с увеличением значения ИМТ, с возрастом снижается. Может сложиться неверное представление, что неблагоприятные последствия ожирения меньше сказываются на здоровье лиц среднего и старшего возраста. Однако абсолютный риск смертности с увеличением цифр ИМТ с возрастом растет (вплоть до 75 лет), что связано со значительным ростом смертности с возрастом вообще. То есть, вплоть до 75 лет неблагоприятные для здоровья последствия ожирения определенно связаны со значением ИМТ. У лиц старше 75 лет значение ИМТ не столь четко отражает взаимосвязь ожирения и риска преждевременной смерти, но дает возможность оценить качество жизни.
Другие факторы, влияющие на риск развития заболеваний, связанных с ожирением
Итак, чем выше ИМТ, тем выше риск развития ассоциированных с ожирением заболеваний и преждевременной смерти. Однако существуют и другие факторы, которые могут влиять на эту зависимость: распределение жировой ткани в организме, значимое увеличение массы тела в молодом возрасте, уровень физического развития, а также этническая принадлежность.
Распределение жировой ткани в организме.
Еще 50 лет назад было обнаружено, что распределение жировой ткани в организме влияет на здоровье, но вплоть до начала 1980–х годов этот факт не принимался во внимание. Установлено, что люди, имеющие фенотип с преимущественным накоплением жировой ткани в области живота (подкожно–жировая клетчатка и висцеральная жировая ткань), имеют более высокий риск возникновения диабета, АГ, дислипидемии или ИБС, чем те, у кого имеются жировые накопления в области ягодиц и бедер. Непосредственное выявление наличия жировой ткани в области живота и внутренних органов (так называемый, абдоминальный тип ожирения) требует использования дорогих радиологических (визуализирующих) методов. Поэтому чаще на практике используется упрощенный метод измерения окружности талии, который довольно точно отражает количество жировой ткани в абдоминальной области. Экспертная комиссия по выявлению, оценке и лечению избыточного веса и ожирения у взрослых, созванная Национальным институтом здоровья США, составила рекомендации, согласно которым следует считать, что у мужчин с окружностью талии более 102 см (40 дюймов) и у женщин с окружностью талии более 88 см (35 дюймов) имеется высокий риск возникновения болезней обмена веществ. Данные рекомендации, основанные на серьезных эпидемиологических исследованиях и работах, посвященных изучению метаболизма, устанавливают определенные рамки, в пределах которых реализуется взаимоотношение между цифровым значением окружности талии и риском развития метаболических нарушений.
Увеличение массы тела в молодом возрасте.
Избыток массы тела в молодом возрасте является дополнительным фактором риска возникновения заболеваний. Данные, полученные в эпидемиологических исследованиях, показали, что при увеличении массы тела на 5 кг и более в возрасте 18–20 лет повышается риск развития желчекаменной болезни, диабета, АГ и ИБС как у мужчин, так и у женщин. Более того, наличие избыточной массы тела в этом возрасте увеличивает риск преждевременной смерти. Даже у худощавых людей в зрелом возрасте повышен риск развития этих заболеваний, если в молодом возрасте они имели избыточную массу тела (более чем на 5 кг).
Физическое развитие.
Установлено, что аэробные нагрузки влияют на риск развития диабета и ИБС у людей, страдающих ожирением. В крупном эпидемиологическом исследовании Blair и соавт. обнаружили, что, несмотря на наличие ожирения, у физически развитых, тренированных лиц (у которых происходит увеличение потребления тканями кислорода в процессе тренировки) снижена заболеваемость диабетом и смертность от сердечно–сосудистых заболеваний, по сравнению с нетренированными людьми.
Этническая принадлежность.
Рамки значений ИМТ, в пределах которых реализуется взаимосвязь с возникновением тех или иных заболеваний, могут меняться в зависимости от этнической принадлежности индивидуума. Так, при одинаковых значениях ИМТ лица южно–азиатской национальности имеют более высокий риск развития диабета и сердечно–сосудистой патологии, чем белые. В то же время при тех же значениях ИМТ полинезийцы в сравнении с белыми людьми имеют более выраженную мышечную массу при меньшем развитии жировой ткани.
Распространенность
За последние 20 лет распространенность ожирения значительно увеличилась как в развитых, так и в развивающихся странах. По оценкам специалистов, в мире среди взрослого населения более 500 миллионов человек имеет избыточную массу тела и около 250 миллионов страдает ожирением. Более того, распространение ожирения продолжается до сих пор.
В США почти 61 % (110 миллионов человек) взрослого населения в возрасте от 20 до 74 лет имеет избыточную массу тела или страдает ожирением. В России избыточную массу тела имеют около 40% населения. С 1980–х годов наблюдается особенно быстрый рост количества людей, имеющих лишний вес. Причем с увеличением возраста от 20 до 50 лет число людей, страдающих ожирением, растет; а в возрастной группе от 60 до 70 лет наблюдается обратная тенденция.
В Великобритании и Европе ожирением страдают почти 15% мужчин и 20% женщин. В Южной Азии, Японии и Китае число людей с ожирением достаточно высоко, а в развивающейся Малайзии их больше, чем имеющих дефицит питания. В Самоа 60% мужчин и 75% женщин страдают ожирением.
Эта патология широко распространяется и среди детей и подростков. Данные NHANES III показали, что от 10% до 15% детей и подростков (в возрасте 6–17 лет) в США имеют избыточную массу тела. Эти цифры демонстрируют увеличение распространения избыточной массы тела у детей и подростков практически вдвое по сравнению с прежними исследованиями. Кроме того, заболевания, обусловленные ожирением, такие как сахарный диабет 2 типа, гиперлипидемия, АГ, заболевания опорно–двигательного аппарата, апноэ во время сна, болезни желчного пузыря и неалкогольный жировой гепатоз, которые раньше наблюдались в основном у взрослых, сейчас с высокой частотой встречаются и в детском возрасте. Более того, ожирение в молодом возрасте способствует появлению ожирения, а также развитию связанных с ним заболеваний в зрелости.
и бронирование даты ОПЕРАЦИИ
ОБСУДИТЬ на ФОРУМЕ
|
