Желудочное шунтирование - Осложнения операции желудочного шунтирования
Диагностика, профилактика и лечение морбидного ожирения
Евдошенко В.В. (Обзор)
Осложнения, характерные для ЖШ, делятся на ранние (кровотечение, несостоятельность желудочно–кишечного тракта анастомоза с развитием перитонита, повреждение селезенки, раневая инфекция) и поздние (стеноз соустья, пептические язвы анастомоза, расхождение скрепочного шва, дилатация шунтированной части желудка, внутренние грыжи, дефицит питательных веществ и демпинг–синдром).
Стеноз соустья встречается в 5–15% случаев и проявляет себя тошнотой и рвотой после еды. Хотя стеноз соустья после ЖШ обычно можно скорректировать с помощью эндоскопической баллонной дилатации, иногда требуется повторное хирургическое вмешательство для коррекции желудочно–тощекишечного анастомоза. Если этого не сделать, стеноз может стать причиной выраженного дефицита питательных веществ, в том числе тиамина с развитием энцефалопатии Вернике–Корсакова и глубокой периферической нейропатии. Таким образом, при возникновении у пациентов тошноты и рвоты, еще до появления признаков дегидратации, электролитных нарушений или витаминной недостаточности, в первую очередь необходимо провести эндоскопию верхних отделов желудочно–кишечного тракта.
Пептические язвы анастомоза развиваются у 5–15% пациентов и почти всегда формируются на тощекишечной части анастомоза. Расхождение линии швов способствует увеличению риска этого осложнения, так как анастомоз постоянно омывается кислотой. Пептические язвы обычно поддаются терапии, способствующей уменьшению кислотности, однако, около 10% пациентов с язвами (1% из общего числа пациентов) нуждаются в их хирургической резекции.
В редких случаях изъязвление и разрыхление стенок анастомоза может вызвать желудочно–кишечное кровотечение, которое обычно поддается консервативной терапии. Кровотечение из верхних отделов желудочно–кишечного тракта, не определяемое эндоскопически, обычно исходит из язвы двенадцатиперстной кишки и не визуализируется в связи с анатомической реконструкцией кишечника. Таким образом, эмпирическая терапия, направленная на снижение кислотности, назначается даже при отсутствии эндоскопического подтверждения наличия пептической язвы. Определение наличия Helicobacter pylori с помощью серологического или дыхательного теста может осуществляться с целью выявления пациентов, которым может помочь антибактериальная терапия.
Расхождение линии скрепочного шва часто проявляется тем, что пациенты могут значительно увеличить объем съедаемой пищи, кроме того, об этом может говорить наличие краевой язвы, неподдающейся терапии, направленной на снижение кислотности. Необходимо хирургическое исправление дефекта, которое часто бывает технически сложным из–за спаечного процесса, развившегося вследствие предыдущей операции.
Дилатация шунтированного желудка часто возникает как острое послеоперационное осложнение и обычно проявляется икотой и жалобами на вздутие в области желудка. Диагноз может быть подтвержден с помощью простой обзорной рентгеноскопии брюшной полости в вертикальном положении пациента. На пленке в этом случае можно увидеть расширенную, заполненную воздухом дистальную часть желудка. Это состояние обычно корректируется с помощью чрескожной тонкоигольной аспирации. Однако если дилатация рецидивирует, может потребоваться эндоскопическая или хирургическая гастростомия во избежание некроза тканей желудка или деструкции гастроеюностомы.
Внутренние грыжи обычно возникают в трех местах: 1) в месте, где петля кишки по Roux проходит через брыжейку ободочной кишки; 2) в зоне тоще–тощекишечного анастомоза; 3) между брыжейками тощей и ободочной кишки. Появление симптомов образования внутренней грыжи (схваткообразные боли в области вокруг пупка с тошнотой и рвотой или без) является критической ситуацией ввиду необходимости срочного хирургического вмешательства для предотвращения развития некроза кишки в месте обструкции анастомоза. Решение об операции принимается на основании клинической картины, поскольку рентгенография верхней части живота может не показать наличие грыжи.
Дефицит некоторых питательных веществ. После операции желудочного шунтирования довольно часто возникает недостаточность железа, кальция, фолиевой кислоты и витамина В12 в связи с ухудшением их абсорбции и уменьшением поступления в организм. Женщины в период пременопаузы подвержены развитию железодефицитной анемии вследствие потерь крови во время менструации, кроме того, этому способствует возникающая после операции мальабсорбция железа, обусловленная анацидным состоянием и обходом двенадцатиперстной кишки. В связи с мальабсорбцией кальция может развиться остеопороз. Концентрация кальция в сыворотке остается нормальной ввиду мобилизации кальция из костей, но уровни щелочной фосфатазы и других маркеров разрушения костной ткани часто бывают повышены. Более чем у 50% пациентов имеется дефицит витамина В12, если они не получают его дополнительно per os . В основном недостаточность витамина В12 развивается вследствие изменения кислотности, адекватный уровень которой необходим для извлечения витамина из пищи. При этом тест Шиллинга остается нормальным. Дефицит фолиевой кислоты развивается редко и в основном при недостаточном поступлении ее с пищей. Дефицита многих питательных веществ можно избежать путем дополнительного назначения соответствующих витаминных и минеральных добавок. Все пациенты после операции на желудке нуждаются в ежедневном дополнительном приеме препаратов кальция и мультивитаминов, содержащих фолиевую кислоту и витамин В12. Витамин В12 можно также вводить внутримышечно или интраназально. Менструирующие женщины также нуждаются в назначении пищевых добавок, содержащих железо. Некоторым пациентам требуется дополнительный прием препаратов магния или цинка.
Демпинг–синдром обусловлен тем, что пища попадает из желудочного кармана сразу в тощую кишку. Пациенты, употребляющие большие количества пищи или высококалорийной жидкости с высоким содержанием сахара или с высокой осмолярностью часто жалуются на тошноту, боли в животе, приливы, тахикардию и диарею, что является проявлением синдрома. Такое «осложнение» может быть даже полезным, способствуя ограничению чрезмерного потребления высокоуглеводистой пищи.
Гастропластика
Гастропластика на сегодняшний день, как правило, выполняется двумя способами. Первый – вертикально бандажированная гастропластика (ВБГ). В этом случае выполняется сшивание задней и передней стенок желудка по линии на расстоянии 1 см от малой кривизны желудка. Вначале делается круглое отверстие с помощью циркулярного степлера EEA (AutoSuture). Вертикальная линия шва идет от этого отверстия до угла Гиса. Выходное отверстие полученной желудочной трубки подкрепляется с помощью полипропиленового бандажа, диаметром 1 см. При выполнении другого способа – гастропластики с помощью кольца из силикона – формирование вертикальной линии шва вдоль малой кривизны желудка производится со стороны угла Гиса, или специальным аппаратом ТА90BN (AutoSuture) о котором упоминалось выше.. Операция завершается с помощью наложения кольца из силикона диаметром 1 см в дистальной части сформированной трубки.
Осложнениями гастропластики являются: стеноз стомы, расхождение шва, эрозия желудка в зоне стояния бандажа и повышенный гастроэзофагеальный рефлюкс. Стеноз стомы может быть причиной дегидратации и дефицита витаминов, что предотвращается достаточным потреблением питательных веществ. Хотя можно произвести попытку расширить стенозированную стому с помощью процедуры эндоскопической баллонной дилатации, этот подход обычно оказывается неудачным в связи наличием вокруг сужения неэластичного бандажа, и лучше в таком случае перейти к операции желудочного шунтирования. Расхождение скрепочного шва, возникающее у 35% пациентов, ведет к быстрому набору веса. У некоторых пациентов гастроэзофагеальный рефлюкс может быть столь выраженным, что требуется проведение желудочного шунтирования. По сравнению с желудочным шунтированием гастропластика не осложняется демпинг–синдромом или недостаточностью витамина В12. Все виды гастропластики могут быть выполнены лапароскопически.
Сравнительный анализ влияния ЖШ и гастропластики на снижение веса
Было проведено 4 проспективных рандомизированных исследования по сравнению ЖШ с ВБГ, которые показали, что лучший результат при снижении веса достигается с помощью ЖШ. Действительно, данные большинства исследований (но не всех ) подтверждают, что снижение веса более выражено, когда производится ЖШ. Так по данным одного рандомизированного исследования, потеря избыточного веса за 1 год после операции составила, в среднем, 42% после ВБГ и 68% после ЖШ. Эти различия в группах оставались существенными и в течение последующих 3 лет. Более того, независимый анализ этих методов в течение длительного времени показал преимущества ЖШ перед ВБГ. В среднем, после проведения ЖШ вес снижается или сохраняется на оптимальном уровне в течение 14 лет, тогда как после ВБГ снижения веса в течение последующих 10 лет и далее происходит очень незначительно. Почему существуют такие различия в результатах при лечении этими двумя методами – неизвестно, но, возможно, это связано с тем, что пациенты после ЖШ более подвержены демпинг–синдрому и непереносимости лактозы. Эти симптомы приводят к уменьшению потребления пищи, богатой углеводами, и высококалорийных молочных продуктов (мороженного и молочных коктейлей). Пациенты, потребляющие большое количество калорий за счет сахара («сладкоежки») теряют после ЖШ значительно больше килограммов, чем после ВБГ. Однако даже если не брать в расчет «сладкоежек», другие пациенты также после ЖШ теряют в весе больше, чем после ВБГ. Таким образом, ЖШ в настоящее время принято считать «золотым стандартом» хирургического лечения ожирения.
Желудочное бандажирование. В настоящее время в Европе наиболее популярной бариатрической процедурой является лапароскопическая установка силиконового желудочного бандажа (лапароскопическое желудочное бандажирование – ЛЖБ). Проведение данной операции недавно было одобрено и в FDA. Бандаж располагается вокруг верхней части желудка, дистальнее пищеводно–желудочного перехода. Гидравлическая манжета бандажа соединена с имплантированным под кожу портом, через который (то есть чрескожно) можно накачивать и сдувать манжету, и таким образом изменять диаметр сужения. По данным некоторых исследований в этом случае снижение веса становится эквивалентным таковому при ВБГ, по данным других – средняя потеря веса после ЛЖБ существенно меньше, чем после ЖШ.
По данным Weiner R . et . al ., 2001, e ; t r 2001 году в мире выполнено более 40000 операций лапароскопического бандажирования желудка. Такие темпы развития бариатрической методики являются беспрецедентными. К настоящему времени имеются данные о том, что оптимальных результатов можно добиться, если использовать следующие технические приемы: 1) формирование ретрогастрального канала как можно выше. 2) Формирование очень маленького желудочного кармана с первоначальным объемом 15 мл; 3) закрепление бандажа спереди внахлест как минимум четырьмя гастро–гастральными швами; 4) накачивание манжеты бандажа не ранее чем через 4 недели после операции.
Осложнения после ЛЖБ возникают реже и протекают легче, чем осложнения после ЖШ или гастропластики. Это смещение бандажа, дилатация пищевода, эрозия бандажа с пролежнем его части в желудок, инфицирование бандажа или входного отверстия (порта), протекание баллона или части системы, что приводит к неадекватному снижению веса. Смещение бандажа возникает в том случае, когда задняя стенка желудка выпячивается через бандаж, что может привести к обструкции желудка и требует хирургического вмешательства. Смещение бандажа в сторону пищевода может вызвать дилатацию пищевода и дисфагию. Ослабление бандажа обычно способствует уменьшению дилатации, но иногда требуется повторная установка бандажа. У некоторых пациентов развивается пролежень стенки желудка с проникновением бандажа в просвет желудка, что также требует хирургического вмешательства.
Формирование тоще–подвздошного анастомоза.
Тощеподвздошное шунтирование на современном этапе почти не выполняется ввиду неизбежного развития серьезных метаболических осложнений. После операции часто возникает нарушение переваривания белков, избыточное размножением бактерий, и увеличение абсорбции оксалатов. Кроме того могут развиваться цирроз печени, интерстициальный нефрит, мигрирующий артрит, энтерит анастомоза, узловатая эритема, образование камней–оксалатов в почках, гипокальцемия и нарушение электролитного баланса. Пациенты, у которых возникли одно или более осложнений, связанных с избыточным размножением бактерий (мигрирующий артрит, повышение уровня печеночных ферментов, кровотечение вследствие воспаления в анастомозированной кишке), могут быть с успехом купированы с помощью перорального приема метронидазола. Пациенты, рефрактерные к антибиотикотерапии или страдающие от других осложнений операции (таких, как прогрессирующее заболевание печени), нуждаются в повторном хирургическом вмешательстве. Если удается скорректировать ситуацию хирургическим путем, можно выполнить ЖШ пока у пациента не развился тяжелый цирроз печени с портальной гипертензией, поскольку ликвидация тоще–подвздошного анастомоза способствует набору всего потерянного веса и рецидиву существовавших до снижения веса заболеваний, ассоциированных с ожирением.
Билиопанкреатическое шунтирование – БПШ.
Эта операция выполняется с целью уменьшения явлений мальдигестии, мальабсорбции и ограничения полости желудка. В процессе операции производится резекция желудка с формированием проксимального желудочного кармана объемом 500 мл (у пациентов с ИМТ < 50 кг/м2) или 200 мл (у пациентов с ИМТ ≥ 50 кг/м2). Участок кишки, длиной 250 см, отсекается от илеоцекальной заслонки, дистальный конец соединяется с желудочным карманом. Проксимальный конец затем соединяется с подвздошной кишкой на расстоянии 50 см от илеоцекальной заслонки. Создание этих анастомозов формирует «пищеварительный тракт», длиной 200 см, «желчевыводящий тракт», длиной 300–500 см, а также «общий тракт», длиной 50 см, в котором происходит переваривание пищи и всасывание питательных веществ. Данная операция способствует значительному снижению веса (до 75% избыточного веса), которое более выражено, чем после операций, уменьшающих объем желудка.
После операции БПШ часто развивается недостаточность питательных веществ (что, например, влечет за собой развитие остеопороза) и осложнения со стороны желудочно–кишечного тракта (частый жирный стул с неприятным запахом). Такие осложнения возникают после этого вмешательства чаще, чем после операций по уменьшению объема желудка и связаны с нарушением всасывания белков, жиров, жирорастворимых витаминов, железа, кальция и витамина В12. Риск возникновения недостаточности белков находится в обратной зависимости от размера сформированного кармана желудка. Так дефицит белка возникает в 100% случаев, если объем желудочного кармана не превышает 30 мл. В отличие от операции тоще–подвздошного шунтирования, в данном случае наличие анастомоза не приводит к избыточному размножению бактерий, поскольку анастомоз «омывается» желчью и панкреатическим соком. Поэтому после БПШ поражение печени наблюдается редко, а случаев мигрирующего артрита или болезней почек вообще не отмечалось. Однако после БПШ некоторые пациенты отмечают появление лихорадки и диареи, поддающихся терапии метронидазолом, что может, все–же, свидетельствовать об избыточном размножении бактерий в анастомозе.
Билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки.
Эта операция – вариант БПШ. При этом удаляется почти 60% большой кривизны желудка (резекция по типу «рукава»), что приводит к уменьшению полости желудка, но нарушение функций желудка развивается в меньшей степени, чем при дистальной гастрэктомии. Кроме того, пересекается проксимальная часть двенадцатиперстной кишки, ее дистальный конец закрывается, а проксимальная часть анастомозируется с дистальной частью тонкой кишки, на 250 см выше илеоцекальной заслонки. Проксимальная часть тонкой кишки затем соединяется с подвздошной кишкой на расстоянии 100 см от илео–цекального угла. Снижение веса после этой операции происходит в большей степени (примерно 75% от избыточного веса), чем после стандартного желудочного шунтирования.
После операции пациенты могут употреблять нормальное количество пищи, поскольку в данном случае демпинг–синдром не развивается – адекватная эвакуация пищи из желудка обеспечивается за счет работы интактного пилорического сфинктера. Белковая недостаточность наблюдается реже, а побочные эффекты со стороны желудочно–кишечного тракта менее выражены после билиопанкреатического шунтирования с выключением двенадцатиперстной кишки, чем после стандартного БПШ с резекцией дистальной части желудка. Кроме того, интактность привратника способствует уменьшению риска развития пептических язв.
Все операции по лечению ожирения могут быть выполнены лапароскопически. Сегодня лапароскопические методики становятся все более доступными в связи с быстрым увеличением числа центров, где есть возможности для их проведения. Время, необходимое для проведения операции, и частота возникновения послеоперационных осложнений тем меньше, чем больше опыт хирурга. Результаты рандомизированных контролируемых исследований показывают, что уровень снижения веса после лапароскопических операций такой же, как и после открытых операций. Лапароскопические методики связаны с меньшей вероятностью возникновения таких осложнений, как раневая инфекция или послеоперационная грыжа. Кроме того, отмечаются менее интенсивные послеоперационные боли, меньшая потеря крови, лучший косметический эффект, более короткий период реабилитации, пациенты быстрее возвращаются к обычному образу жизни. Стриктуры анастомоза после лапароскопических операций возникают чаще, чем после открытых вмешательств, но несостоятельность анастомоза встречается с той же частотой. Стоимость лапароскопической операции такая же, как и открытого вмешательства.
и бронирование даты ОПЕРАЦИИ
ОБСУДИТЬ на ФОРУМЕ
|
