Бариатрические операции - Осложнения всех бариатрических операций
Диагностика, профилактика и лечение морбидного ожирения
Евдошенко В.В. (Обзор)
Уровень смертности после открытых операций по поводу ожирения не превышает 1,5%, что подтверждается данными исследований с включением большого числа пациентов. Почти 75% смертельных случаев связаны с развитием перитонита вследствие подтекания содержимого из анастомоза в брюшную полость, и 25% приходится на летальные исходы, связанные с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА).
Перитонит вследствие несостоятельности анастомоза является очень тяжелым осложнением. Перитонит в этом случае диагностировать очень сложно, так как перитонеальные симптомы выявляются редко. Больные могут отмечать боли в левом плече, тенезмы и нарушение функций со стороны мочевыводящей системы, интенсивные боли в спине и ощущение страха смерти. Наблюдаются лихорадка и тахикардия. Подтвердить диагноз можно с помощью рентгенографии верхних отделов живота с использованием водорастворимого контраста. Однако у пациентов, которым было выполнено желудочное шунтирование, подтекание может возникнуть из шунтированного желудка, что не будет видно на рентгеновских снимках. Поэтому при подозрении на развитие данного осложнения лучше выполнить повторную операцию. После открытого желудочного шунтирования это осложнение возникает примерно в 2,5% случаев, а летальность равна 0,3%. Больший риск летальности имеется у пациентов с сопутствующей патологией, в частности с наличием апноэ во время сна или синдром гиповентиляции вследствие ожирения.
Риск развития ТЭЛА увеличен у пациентов, страдающих тяжелой формой ожирения. Хотя многие хирурги для профилактики развития этого осложнения предписывают пациентам ношение компрессионных чулок или назначают обычный или низкомолекулярный гепарин, эффективность этих профилактических мер до конца не изучена. Существуют данные, что риск развития фатальной ТЭЛА у пациентов равен 0,2% и увеличен до 4% у тех, у кого имеется выраженный венозный застой. Риск фатальной ТЭЛА также увеличен у больных с тяжелой формой ожирения и сопутствующей легочной гипертензией, развившейся вследствие синдрома гиповентиляции. Для профилактики этого осложнения таким пациентам возможна установка кавафильтра Гринфилда в нижнюю полую вену.
Камни в желчном пузыре образуются почти у трети пациентов в первые 6 месяцев после рестриктивных операций и еще чаще после операций, вызывающих мальабсорбцию. Как отмечалось выше, образование камней в желчном пузыре можно значительно уменьшить с помощью терапии урсодезоксихолиевой кислотой. Некоторые хирурги в процессе бариатрической операции обычно производят и холецистэктомию, другие выполняют ее только в том случае, если у пациента уже имеются камни в желчном пузыре.
У пациентов с тяжелой формой ожирения увеличен риск образования послеоперационной грыжи после любого абдоминального хирургического вмешательства. Послеоперационная грыжа образуется в 15–25% случаев. Однако этот процент выше у пациентов, у которых в анамнезе был эпизод разрыва послеоперационной грыжи, а также у пациентов с диабетом, синдромом гиповентиляции или с обструктивным апноэ во время сна.
Инфицирование послеоперационной раны чаще наблюдается у пациентов с высокой степенью ожирения, что преимущественно связано с наличием большого количества подкожного жира. Это осложнение значительно чаше возникает при открытых операциях чем при лапароскопических
Неадекватное снижение или повторное увеличение веса после хирургического лечения
В среднем, через 1–2 года после ЖШ пациенты обычно теряют 2/3 избыточного веса (1/3 общего веса). Через 5–10 лет после операции происходит снижение массы тела на 60% от избыточной (или 50% от общей массы тела). Более выраженное и продолжительное снижение веса (примерно на 75% от избыточного) наблюдается после билиопанкреатического шунтирования с выключением двенадцатиперстной кишки. Почти у 15% пациентов не удается снизить вес после ЖШ более, чем на 40% от избыточного (10–15% от общего веса), и количество таких пациентов даже выше среди тех больных, кому выполняется гастропластика. Основная причина такого результата ЖШ – погрешности в диете после операции: употребление пищи с высоким содержанием жиров (картофельные или кукурузные чипсы), жареной пищи (например, жареной картошки) и высококалорийных продуктов и напитков (содовая, лимонад, молочные коктейли, печенье и мороженое). Такой рацион питания у пациентов, подвергшихся гастропластике или ЖШ, может способствовать расхождению внутреннего шва, особенно у тех, кто может съесть большой объем пищи за один прием. Для диагностики этого осложнения, требующего повторного хирургического вмешательства, выполняется рентгенография верхних отделов живота. В то же время повторная операция способствует повышению риска возникновения несостоятельности анастомоза и других осложнений. Возможно развитие дилатации гастроеюностомы, но это не препятствует дальнейшему снижению веса и не требует повторного хирургического вмешательства. Пациенты, у которых ЖШ оказывается неэффективным, или больные, имеющие тяжелую сопутствующую патологию (не поддающаяся лекарственной терапии артериальная гипертензия, синдром гиповентиляции вследствие ожирения, диабет), являются потенциальными кандидатами на проведение операций, вызывающих мальабсорбцию. Хотя в отношении снижения веса дистальное желудочное шунтирование, вызывающее мальабсорбцию, эффективнее стандартного ЖШ, этот метод способствует увеличению риска развития белковой недостаточности, стеатореи с выделением стула с неприятным запахом и недостаточности жирорастворимых витаминов.
Ведение бариатрических пациентов
Тщательное наблюдение и ведение пациентов до и после хирургического вмешательства является важной задачей. Необходимо выявить больных, которым нецелесообразно или противопоказано хирургическое лечение, кроме того, дать рекомендации пациентам в послеоперационном периоде в отношении диеты и образа жизни, а также обсудить с ними перспективы снижения веса. Такая тактика способствует снижению риска развития послеоперационных осложнений. На начальном этапе должно быть проведено тщательное медицинское обследование с целью выявления сопутствующих заболеваний и определения риска предстоящей операции. Физиологическое обследование помогает выявить пациентов, у которых возможен неблагоприятный исход операции в связи с наличием проблем с психикой, таких как тяжелая депрессия, суицидальные попытки в анамнезе, злоупотребление алкоголем, токсикомания или наркомания, а также неадекватно пролеченный психоз в анамнезе. Обсуждение рациона питания до и после операции помогает пациентам приспособиться к вынужденному изменению пищевых привычек. После операции рацион питания обычно строится следующим образом: на 2–3 день разрешается прием жидкости, с 4 по 30 день – жидкой пищи, с 31 по 45 день – щадящая пища маленькими порциями и после 45 дня переход на обычное регулярное (2–3 раза в день) питание. Когда режим питания установится, пациентам рекомендуется ежедневное употребление 6–8 чашек жидкости в день, а также пищи, богатой белком и витаминных и минеральных добавок. Через год после операции и в дальнейшем ежегодно проводится медицинское обследование, включающее анализы крови с определением уровня гемоглобина, концентрации в плазме железа, магния и кальция и некоторых витаминов (фолиевой кислоты, витамина В12). У пациентов, которым выполнялись операции, вызывающие мальабсорбцию (в частности, желудочное шунтирование с формированием анастомоза на длинной петле или БПШ), необходимо также следить за содержанием жирорастворимых витаминов А, Е и D.
Лечение внутрижелудочным баллонном
Тот факт, что наличие безоара в желудке приводит к снижению веса, послужил развитию концепции использования внутрижелудочных баллонов для лечения ожирения. В 1985 году первым таким внутрижелудочным баллоном, использование которого было одобрено FDA, и который был установлен эндоскопическим способом, был желудочный баллон Garren–Edwards. Однако развитие таких осложнений операции, как эрозии и язвы желудка, уменьшение объема баллона (за счет сдувания) и непроходимость тонкой кишки вследствие смещения сдувшегося баллона, привели к тому, что баллон Garren–Edwards, a позднее и баллон Willson–Cook сняли с производства. Тем не менее, продолжались попытки создать безопасный и эффективный внутрижелудочный баллон, которые привели к возникновению нового поколения баллонов, которые в меньшей степени раздражали слизистую желудка и реже сдувались. Кроме того, эти баллоны имеют больший объем (от 400 до 800 мл), чем прежние модели, что способствует более успешному снижению веса и позволяет подобрать баллон согласно индивидуальным параметрам пациента, степени выраженности желудочно–кишечных симптомов и необходимой скорости снижения веса.
В настоящее время внутрижелудочные баллоны продолжают использоваться для лечения ожирения в Европе (в частности в России этот метод в последний год–два стал очень популярным благодаря простоте и доступности). Осложнения при использовании современных моделей баллонов возникают значительно реже, чем после установления баллона Garren–Edwards. По данным некоторых исследований в настоящее время повреждение слизистой желудка наблюдается приблизительно в 4% случаев, а сдутие баллона – у 7% пациентов. Обычно рекомендуется удаление или изменение положения баллона в течение 3–6 месяцев после его установки, для того, чтобы уменьшить риск возникновения осложнений. Длительный период установки баллона может быть безопасным только при соответствующем наблюдении и выполнении контрольных рентгеновского или ультразвукового обследования с целью убедиться, что баллон имеет адекватное наполнение. На сегодняшний момент непроходимость толстой кишки вследствие перемещения в нее сдувшегося баллона была зафиксирована только в одном случае, через 9 месяцев после введения баллона.
Данные опубликованных контролируемых рандомизированных исследований с участием пациентов, страдающих тяжелой формой ожирения, не продемонстрировали стойкого положительного эффекта баллонной терапии в отношении снижения веса за 8 месяцев наблюдения. Данные большинства исследований показали, что уровень снижения веса у пациентов после введения внутрижелудочного баллона и при условии соблюдения лечебной диеты остается таким же, как и после мнимой «эндоскопии» и диетотерапии. Во всех таких исследованиях пациенты, которым было произведено мнимое «введение баллона» и проводилась диетотерапия, достигли значительного снижения веса. То есть, по данным этих исследований, успех программы по снижению веса трудно объяснить применением внутрижелудочных баллонов. Например, по результатам одного исследования с участием пациентов с ожирением тяжелой степени, с ИМТ > 50 кг/м2 и массой тела более 150 кг, за 8 месяцев лечения пациенты в контрольной группе достигли снижения веса в среднем на 50 кг. Таким образом, необходимы дополнительные исследования, более продолжительные и в более типичных клинических условиях, для того, чтобы определить эффективность и безопасность применения внутрижелудочных баллонов.
Ожидаемые результаты
Существует серьезное противоречие между тем, что, ожидают пациенты от лечения, направленного на снижение веса, и реальными результатами. Обычно пациенты с ожирением, которые проходят курс консервативной терапии, высказывают желание потерять в 2–3 раза больше килограммов, чем этого можно достичь в результате соответствующей поведенческой терапии или приема лекарств. По данным недавнего исследования, женщины с ожирением в начале терапии отметили, что хотели бы похудеть на 38% от исходного веса, но были бы вполне счастливы, если бы им удалось сбросить 31%; были бы удовлетворены снижением веса на 25% и разочарованы, если бы им удалось сбросить только 17% от исходного веса. После 48 недель интенсивного лечения с помощью диеты и физических упражнений пациентки снизили вес в среднем только на 16,4% от исходного. По данным другого исследования, пациенты, которым предстоял курс лечения сибутрамином и цикл групповой поведенческой терапии, направленной на изменение образа жизни, ожидали в два раза большего снижения веса (25% от исходного), чем достигли через 1 год лечения (11,5%). После операций по поводу ожирения пациенты также обычно ожидают лучших результатов .
Многие больные ожирением подвергают себя чрезвычайному риску и различным лишениям для того, чтобы сбросить вес. Rand и Macgregor обнаружили, что пациенты, которые за 3 года после операции достигают снижения массы тела на 45 кг и более, скорее готовы потерять слух, зрение или ногу, чем вновь набрать вес. Каждый четвертый пациент, участвующий в программе по снижению веса, готов подвергнуть себя риску смерти, составляющему 8% в год, но добиться снижения веса. (B. Weiss, R. Nease, S. Klein, неопубликованное исследование, 2000). Несмотря на невероятное желание пациентов с ожирением добиться снижения веса, многие не способны на длительное время изменить свой образ жизни, что совершенно необходимо для достижения успеха.
Эти данные подчеркивают необходимость обсуждения с пациентами ожидаемых результатов и определения реальных целей. Очень важно прояснить больному, что он может ожидать, а чего достичь невозможно в отношении изменения массы тела, состояния здоровья, имиджа и социального статуса. Более того, пациентов, которым не может быть выполнена бариатрическая операция, необходимо убедить в том, что снижение веса на 10% от исходного – это успех, даже если после лечения у них останется избыточная масса тела или ожирение. Такие пациенты должны знать, что основная цель лечения – это улучшение состояния здоровья, а не изменение внешности.
Лечебные рекомендации для больных с избыточной массой тела и ожирением
Клинические подходы к лечению избыточной массы тела и ожирения включают принципы, сходные с таковыми при ведении пациентов с другими хроническими заболеваниями, которые также редко излечиваются, но которые можно контролировать с помощью надлежащей терапии. При ожирении требуется все время быть настороже, так как периоды стабилизации веса часто сменяются его повторным увеличением. Постоянная поддержка врачей и других людей, способных оказать помощь, в сочетании с длительной программой лечения, увеличивает шансы на сохранение в течение длительного времени достигнутых результатов по снижению веса.
Соответствующая тактика предполагает определение пациентов, нуждающихся в лечении, разработку реалистичного плана и стратегии лечения, которые могут изменяться при необходимости в процессе длительного наблюдения. Северной американской ассоциацией по изучению ожирения (North American Association for the Study of Obesity) совместно с Национальным институтом здоровья (NIH) было разработано Практическое руководство (Practical Guide) по ведению пациентов с избыточной массой тела и ожирением, опубликованное в виде монографии в октябре 2000 года.
Ведение больных
Для выявления пациентов с высоким риском развития осложнений ожирения необходимо тщательное наблюдение, которое должно включать определение ИМТ и факторов риска (увеличение массы тела в молодом возрасте, уровень тренированности сердечно–сосудистой системы). Хотя уровень увеличения массы тела, при котором повышается риск развития осложнений ожирения, установлен, количество и вид физических упражнений, способствующих уменьшению этого риска, не известны. Однако ввиду очевидности того факта, что физическая активность и аэробные нагрузки обратным образом влияют на развитие сердечно–сосудистых заболеваний, было бы благоразумно использовать рекомендации, разработанные Центром по контролю и профилактике заболеваний США. Согласно этим рекомендациям люди с избыточной массой тела или ожирением, которые избегают физической нагрузки (например, ходьбы) в умеренном объеме (30 минут в день, 5 дней в неделю), подвержены более высокому риску развития сердечно–сосудистых заболеваний.
Согласно данным Практического руководства окружность талии, определяемая NIH как «большая», то есть >102 см у мужчин и > 88 см у женщин, является независимым фактором риска развития целого ряда отклонений, в том числе нарушений, являющихся частью метаболического синдрома, а также сердечно–сосудистых заболеваний. Возможно, измерение окружности талии позволит определять пациентов с избыточной массой тела, находящихся в группе риска развития метаболических нарушений, возникающих при ожирении, и, в связи с этим, подвергать таких пациентов более агрессивному лечению. Но эти данные еще требуют дальнейшего изучения.
Необходимо также выяснить у пациента анамнез, провести физикальное и лабораторное обследование для определения наличия сердечно–сосудистой патологии или атеросклероза, а также другой сопутствующей ожирению патологии, на течении которых может благоприятно сказаться снижение веса. Кроме того, медицинское обследование может выявить те заболевания, связанные с ожирением, на которые снижение веса не повлияет, и для коррекции которых потребуется медикаментозное лечение. Целью терапии, направленной на снижение веса, является уменьшение или исчезновение проявлений заболеваний, сопутствующих ожирению, или снижение риска их развития в будущем. Основные этапы терапии направлены на предупреждение развития и лечение сердечно–сосудистых заболеваний (предложены экспертной комиссией NHLBI и представлены в Практическом руководстве). Расчет ИМТ, выявление сердечно–сосудистых заболеваний и факторов риска развития их в будущем при обследовании помогают определить степень агрессивности необходимой терапии. Таким образом, было бы разумно рассматривать заболевания, связанные с ожирением, течение которых улучшается при снижении веса, как дополнительные векторы направления терапии.
Эффективный план лечения должен содержать сведения о желании пациента проходить тот или иной курс терапии, его согласии с применяемыми специфическими методами лечения и финансовые соображения. Терапия по снижению веса не рекомендуется лицам с ИМТ <25 кг/м2, однако худощавым людям, имеющим повышенный риск развития обменных или сердечно–сосудистых заболеваний, можно дать рекомендации относительно здорового образа жизни, питания и физической активности.
Критерии успешного сохранения оптимального уровня веса
Основные рекомендации по сохранению оптимального уровня веса для пациентов, добившихся успешного его снижения с помощью консервативных методов лечения, таковы: 1) регулярно следить за количеством употребляемой пищи, уровнем физической активности и весом; 2) соблюдать низкокалорийную (1300–1400 ккал/день) и низкожировую (жиры должны составлять не более 25% ккал в день) диету; 3) ежедневно завтракать; 4) поддерживать высокий уровень регулярной физической активности (затрачивать до 2800 ккал в день, что сопоставимо с ходьбой на ~6,5 км). Кроме того, успешное сохранение оптимального уровня веса часто поддерживается благоприятным эмоциональным фоном, что в свою очередь, ведет к улучшению таких показателей, как уровень энергии, физическое состояние, настроение, ощущение самоуверенности и здоровья.
Возможные направления будущих исследований
Будущие исследования такой проблемы, как ожирение, могут быть направлены на: 1) развитие более эффективной стратегии профилактики ожирения; 2) совершенствование методов лечения; 3) улучшение понимания патофизиологических механизмов развития ожирения. Важной является разработка методов лечения и профилактики ожирения у детей и подростков, поскольку поддержание оптимального уровня массы тела в этом возрасте предупреждает развитие ожирения в зрелости.
Настоящая эпидемия ожирения большей частью является результатом «современного» образа жизни, при котором негласно нивелируется значение физической активности и открыто поощряется употребление жирной, сладкой пищи в больших количествах. Таким образом, основные профилактические мероприятия должны быть направлены на изменение такого «современного» образа жизни. Традиционные подходы, придающие особое значение образованию и личной ответственности не были и, похоже, так и не станут эффективными. Многие люди хорошо понимают, что они должны делать, чтобы предупредить ожирение или избавиться от него, но чаще всего не способны изменить образ жизни в той степени, чтобы поддерживать оптимальный уровень веса или предупредить его увеличение вновь. Стратегия профилактики ожирения должна включать работу на уровне общественных и межличностных отношений среди, школьных администраторов, работодателей, работников системы здравоохранения и представителей власти. Этот подход должен согласовываться с правами личности и свободой выбора. Но, возможно, успешная стратегия профилактики потребует и довольно смелого общественного воздействия для безопасного и легкого внедрения физической активности и правильного низкокалорийного питания в повседневную жизнь. Рациональная концепция профилактики должна быть тщательно взвешена и изучена на предмет выполнимости и эффективности мероприятий с адаптацией к этническим и социоэкономическим особенностям среды.
Дополнительные исследования в первую очередь необходимы для разработки более эффективных методов лечения больных, страдающих ожирением. Эти исследования должны определить роль составляющих элементов пищи, изменения режима питания, физических упражнений и новых технических возможностей (например, Интернет) для достижения наилучших результатов при снижении веса. Лучше всего помочь развитию в области терапии ожирения могла бы полученная в процессе исследований информация о молекулярных механизмах регуляции обмена энергии. Эти сведения могут способствовать появлению новых и эффективных фармакологических препаратов, которые уменьшали бы потребление энергии и/или увеличивали бы ее расход. Применение препаратов, их комбинаций или препаратов в сочетании с другими лечебными мероприятиями должно быть изучено в условиях продолжительных (не менее 5 лет) исследований.
Механизмы, ответственные за формирование связи между ожирением и многими сопутствующими заболеваниями, до конца не ясны. То есть, необходимы дополнительные исследования, чтобы выявить клеточные и физиологические факторы, способствующие повреждению тканей и органов при чрезмерном увеличении жировой ткани и специфическом ее перераспределении в организме. Расшифровка генома человека дает новые возможности для понимания патогенеза и патофизиологии ожирения, а это в свою очередь может привести к разработке новых подходов к лечению, как самого ожирения, так и сопутствующих заболеваний.
Наконец, в рандомизированных контролируемых исследованиях должны быть изучены продленная эффективность и безопасность новых хирургических методов лечения (операции на желудке, в том числе лапароскопические), а также возможные способы уменьшения частоты возникновения послеоперационных осложнений. Недостаточно на сегодняшний день разработаны критерии выбора хирургического вмешательства по поводу ожирения, исходя из индивидуальных особенностей пациентов и течения заболевания. В ходе подготовки данного обзора мы убедились, что на современном этапе не существует более эффективного и радикального способа лечения морбидного ожирения, чем хирургические операции. Следовательно, насущной является необходимость сделать эти вмешательства более доступными для хирургических клиник, разработать такие алгоритмы технического исполнения бариатрических вмешательств, которые могут обеспечить уменьшение операционного времени, и операционной травмы. Необходимо до тонкостей определить все нюансы малоинвазивных лапароскопических операций, с тем, чтобы расширить круг врачей владеющих этими новыми методиками. Актуальным является сотрудничество клиницистов и производителей медицинского оборудования для создания новых инструментов и адаптации уже имеющихся к современным требованиям. Совершенно необходимым на наш взгляд, является снижение стоимости операций по поводу ожирения для пациентов: рациональное использование специальных сшивающих аппаратов и инструментов, а также поиск адекватных источников финансирования этого вида хирургии со стороны страховых компаний или государства. Необходимо доказать, что ожирение является столь же серьезной угрозой обществу как рак и сердечно–сосудистые заболевания. Доступность хирургии ожирения для большинства населения в России – задача почти невыполнимая. Тем ни менее, мы должны подготовить и отладить механизм рациональной помощи больным страдающим ожирением – остальное дело политиков.
и бронирование даты ОПЕРАЦИИ
ОБСУДИТЬ на ФОРУМЕ
|
