Влияние контролируемого снижения веса на различные факторы риска
Диагностика, профилактика и лечение морбидного ожирения
Евдошенко В.В. (Обзор)
Влияние на смертность
Существенных доказательств того, что снижение веса приводит к уменьшению смертности, на сегодняшний день не существует. На самом деле, многие эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что снижение или колебания массы тела увеличивают смертность. Однако в этих работах не учитывается разница между контролируемым и бесконтрольным снижением веса. Бесконтрольная потеря веса часто происходит вследствие уже существующих заболеваний. В трех исследованиях было показано влияние контролируемого снижения веса на выживаемость. Эти исследования проводились в рамках единого крупномасштабного исследования American Cancer Society " s Cancer Prevention Study , (нач. в 1959–1960 году), в которое были включены преимущественно белые мужчины и женщины с ожирением, наблюдавшиеся в течение последующих 12 лет.
В первое исследование внутри общего были включены женщины с избыточной массой тела и ожирением. Выяснилось, что у женщин с сопутствующими ожирению заболеваниями контролируемое снижение веса, независимо от количества потерянных килограммов, привело к 20% снижению смертности от любых причин, особенно от сопутствующих ожирению диабета и рака. У женщин, не имевших сопутствующей патологии, существенной взаимосвязи между смертностью и снижением веса найдено не было. Однако при снижении веса на ≥ 9 кг за предшествующий год было выявлено снижение смертности на 25%, в том числе снизилась смертность от сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) и рака. В то время как снижение веса менее чем на 9 кг за год до начала исследования коррелировало с некоторым увеличением смертности.
Второе исследование проводилось с участием мужчин, имевших избыточную массу тела или ожирение. У мужчин с сопутствующими ожирению заболеваниями при контролируемом снижении веса смертность от ССЗ не изменилась, а от рака увеличилась у тех, кто потерял более 9 кг. У мужчин без сопутствующей патологии контролируемое снижение веса никак не повлияло на общую смертность и смертность от ССЗ или рака, но смертность от диабета увеличилась среди тех, кто потерял более 9 кг.
В третьем исследовании участвовали мужчины и женщины с ожирением и диабетом. Контролируемое снижение веса привело к снижению как общей смертности на 25%, так и смертности от ССЗ и диабета на 28%.
Таким образом, данные исследования показали, что контролируемое (возможно временное) снижение веса может улучшать показатели выживаемости у тех пациентов с ожирением, у которых имеются сопутствующие заболевания, особенно сахарный диабет 2 типа. Однако эти данные следует интерпретировать с осторожностью, так как о снижении веса рассказывали сами пациенты, и это снижение могло начаться за неопределенное время до начала исследования. Кроме того, возможные изменения массы тела могли быть и в последующие 12 лет наблюдения, но они никак не регистрировались. Более того, контролируемое снижение веса до 1960 года влияло на показатели смертности иначе, чем после, что скорее всего связано с улучшением качества медицинского обслуживания.
Влияние на заболеваемость
Контролируемое снижение веса существенно улучшает состояние пациентов с заболеваниями, сопутствующими ожирению. Более того, значительная доля благоприятного эффекта проявляется уже при потере 5–10% от исходной массы тела. Доказано, что снижение веса может отсрочить появление или снизить риск развития новых связанных с ожирением заболеваний, таких как диабет.
Сердечно–сосудистые заболевания
Люди, страдающие ожирением, часто имеют несколько метаболических факторов риска развития ИБС. Опасность развития ИБС прямо зависит от совокупности таких факторов. Хотя существуют достаточно эффективные фармакологические методы коррекции каждого фактора риска в отдельности, тем не менее, даже незначительное снижение веса может одновременно воздействовать на целую группу факторов. Данные исследования Framingham Offspring Study показали, что снижение веса на 2,25 кг или более за 16 лет привело к уменьшению, в количественном выражении, таких факторов риска, как высокие цифры систолического АД, концентрация в сыворотке крови триглицеридов, общего холестерина, глюкозы крови натощак, ИМТ и увеличение концентрации холестерина ЛПВП на 48% и 40% у мужчин и женщин соответственно.
Снижение веса, кроме того, приводит к улучшению структуры и функции сердца и сосудов: снижению объема крови и гемодинамической нагрузки на сердце, уменьшению массы и размеров камеры левого желудочка, а также уменьшению толщины перегородки. Скорее всего, именно эти изменения, способствующие улучшению работы сердца, приводят к уменьшению таких проявлений, как боли в груди и одышка, у пациентов, потерявших около 23% (28 кг) веса после хирургического лечения ожирения. Более того, снижение веса может замедлять прогрессирование атеросклероза. Ультразвуковое исследование сонной артерии, для определения выраженности атеросклероза сосудов, проводилось в начале исследования и через 4 года в трех группах пациентов: 1) тех, кто подвергся хирургической операции на желудке по поводу ожирения и потерял 19% от первоначального веса; 2) пациентов с ожирением, которые не лечились и сохранили свой вес; 3) добровольцев с нормальным весом. Результаты показали, что в конце исследования толщина интимы сосудов у пациентов из 1 группы была почти такая же, что и у пациентов с нормальным весом, в то время как у не лечившихся – в 3 раза больше.
Сахарный диабет 2 типа
Снижение веса, как и отрицательный энергетический баланс, улучшают чувствительность тканей к инсулину и контроль гликемии у пациентов с ожирением, страдающих сахарным диабетом 2 типа. В одном из исследований было выявлено, что снижение веса даже на 5% через год привело к снижению уровня глюкозы в крови натощак, инсулина и гемоглобина, уменьшило потребность в лекарственных средствах у пациентов с ожирением, больных диабетом, и принимавших гипогликемические препараты per os. Потребность в гипогликемической терапии уменьшилась у всех больных при снижении массы тела на 15% и более. В среднем, снижение на 30% от первоначального веса у пациентов с ожирением III степени после желудочного шунтирования привело к значительному и продолжительному улучшению показателей гомеостаза глюкозы. У 83% больных диабетом 2 типа и 99% пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе нормализовался уровень глюкозы натощак, инсулина и гликозелированного гемоглобина. Однако снижение веса у всех пациентов с диабетом не привело к улучшению контроля гликемии, что, возможно, объясняется длительностью заболевания и выраженностью нарушения функции поджелудочной железы.
Сохранение веса на достигнутом уровне является эффективной профилактикой развития новых случаев диабета у больных с ожирением. Данные Framingham Study, полученные за 16 лет наблюдения, показали, что риск развития диабета уменьшается на 33% при снижении веса на 3,7–6,8 кг и на 51% при снижении веса более, чем на 6,8 кг. Результаты других исследований (Finnish Diabetes Prevention Study, United States Diabetes Prevention Program Study) подтвердили, что изменение образа жизни, которое привело к снижению массы тела на ~5%, способствовало уменьшению заболеваемости диабетом среди мужчин и женщин с избыточной массой тела и ожирением и нарушенной толерантностью к глюкозе на 58% за 4–6 лет. Как показало исследование SOS (Swedish Obese Subject study), потеря 16% веса после хирургической операции на желудке при тяжелой степени ожирения (первоначальный ИМТ – 41 кг/м2) снизила риск развития диабета в 5 раз за 8–летний период наблюдения (заболеваемость диабетом составила 18,5% в контрольной группе и 3,6% в группе пациентов, прошедших хирургическое лечение).
Снижение веса – довольно трудная задача у больных сахарным диабетом 2 типа. Согласно данным исследований таким пациентам в меньшей степени удается снизить массу тела, чем пациентам с ожирением, но без диабета. Успешность снижения веса обратно пропорционально зависит от продолжительности и тяжести диабета. Было показано, что больные с тяжелой формой диабета (принимавшие гипогликемические препараты) были более рефрактерны к снижению веса, чем те, у кого была более легкая форма заболевания (для коррекции достаточно было диеты). Причина того, что пациентам с диабетом сложнее сбросить вес, до конца не известна, но, возможно это связано с нарушением обмена энергии в энергосберегающую сторону (за счет, например, уменьшения глюкозурии) и с приемом противодиабетических лекарственных средств, способствующих возникновению тенденции увеличения веса вновь.
Дислипидемия
Во многих исследованиях было показано, что снижение веса уменьшает концентрацию в сыворотке триглицеридов, общего холестерина и холестерина ЛПНП и увеличивает концентрацию в сыворотке холестерина ЛПВП. Однако продолжительность изменения липидного спектра зависит от уровня энергетического обмена, диеты и других физических факторов. Наибольшее изменение показателей содержания в сыворотке триглицеридов, общего холестерина и холестерина ЛПНП обычно происходит к 4–8 неделе снижения веса. Во время периода быстрого снижения веса также снижается концентрация в сыворотке холестерина ЛПВП, но когда снижение веса стабилизируется, эта концентрация начинает расти. Самый благоприятный результат по сравнению с другими видами терапии, в отношении увеличения концентрации холестерина ЛПВП в сыворотке дает снижение веса при сочетании диеты с физическими упражнениями. Лучший эффект в отношении изменения показателей липидного спектра с помощью снижения веса достигается у мужчин, чем у женщин. Но, вероятно, это объясняется связанными с полом различиями в исходных значениях ИМТ и уровнях концентрации липидов в сыворотке. Необходимо проводить анализ результатов с учетом этих особенностей.
Таким образом, степень улучшения показателей липидного спектра зависит от количества потерянных килограммов, в то время как увеличение массы тела вновь приводит к увеличению концентраций триглицеридов и холестерина в сыворотке. Двух лет, при снижении за это время веса на 5%, вполне достаточно, чтобы оценить степень уменьшения концентрации триглицеридов в сыворотке, в то время как заметное уменьшение концентрации общего холестерина и холестерина ЛПНП начинается только при снижении веса как минимум на 10%. Уровень холестерина ЛПВП, среди всех липидных фракций, изменяется медленнее всего, и чтобы добиться его повышения без помощи фармакологических препаратов, необходимо более существенное снижение веса, стабилизация веса в течение продолжительного периода и занятия физическими упражнениями.
Артериальная гипертензия
Снижение массы тела, независимо от количества употребляемого натрия, приводит к уменьшению как систолического, так и диастолического давления. Одно из крупнейших рандомизированных исследований ( Trials of Hypertension Prevention Phase II = TOHP II) с участием 1200 пациентов с избыточной массой тела и ожирением было направлено на изучение влияния обычного лечения и диетотерапии с целью снижения массы тела. Результаты продемонстрировали зависимое отношение между снижением веса и давлением крови после 36 месяцев наблюдения. У участников исследования, которым в первые 6 месяцев удалось добиться значительного снижения веса, в это же время наблюдалось и заметное снижение АД, но когда эти пациенты затем вновь набрали вес почти до исходного уровня к концу исследования, АД у них вновь увеличилось также почти до прежних цифр. У больных с тяжелой степенью ожирения и уже существующей АГ снижение веса после хирургического лечения привело к значительному улучшению состояния или даже к исчезновению АГ почти в 2/3 случаев. В последнее время в исследовании SOS изучался вопрос продолжительности эффекта от снижения веса на давление крови. Было обнаружено, что положительное влияние снижения веса на АД проявляется в первые 2 года после операции по поводу ожирения, исчезает через 3 года, и в последующие 5 лет АД, как систолическое, так и диастолическое, снова постепенно нарастает. Причина такого расхождения результатов исследований не совсем понятна, но, возможно, это связано с тем, что после хирургического лечения и быстрой потери веса, пациенты набирают его снова в большей степени (~11 кг), чем при диетотерапии (~1 кг). Хотя в общей сложности операция приводит к более заметной потере веса (около 16% от исходного), чем лечение с помощью диеты (около 10%). Эти данные позволяют предположить, что сохранение энергетического баланса и изменение массы тела – существенные факторы, влияющие на уровень АД.
С учетом данных, полученных в SOS, вопрос возможности применения снижения веса как метода профилактики развития АГ является спорным. Во многих проспективных эпидемиологических исследованиях было показано, что снижение веса способствует уменьшению заболеваемости АГ. Риск возникновения новых случаев АГ у женщин с нормальным АД, наблюдавшихся в течение 12–15 лет ( Nurses Health Study ) четко коррелировал с изменением массы тела. Снижение веса на 5,0– 9,9 кг привело к уменьшению риска АГ на 15%, а потеря 10 и более кг способствовала 26% снижению риска АГ. По другим данным, у пациентов, потерявших за 36 месяцев, по меньшей мере, 4,5 кг, риск возникновения АГ снизился на 65%, по сравнению с контрольной группой, где пациенты поправились на 1,8 кг. Согласно результатам SOS, наоборот, эффект снижения массы тела на уменьшение риска возникновения АГ, появляющийся в течение 2 лет после операции по поводу ожирения, через 3 года исчезает, риск развития АГ в течение последующих 8 лет остается таким же, как и в контрольной группе, несмотря на поддержание достигнутого уровня веса.
Болезни дыхательной системы
При снижении веса улучшается состояние пациентов с нарушением легочной функции, гиповентиляцией вследствие ожирения и синдромом обструктивного апноэ во время сна. Значительное, около 30% от исходного, снижение веса у пациентов с ожирением III степени уменьшает тяжесть и часто приводит к исчезновению синдрома обструктивного апноэ во время сна, когда индекс нарушения респираторной функции (среднее число эпизодов апноэ и гипопноэ в течение 1 часа сна) становится ≤ 40. Однако, даже незначительное снижение веса (около 10%) уменьшает индекс нарушения респираторной функции, улучшает качество сна, уменьшает дневную сонливость. Вызванное снижением веса уменьшение степени сужения просвета верхних дыхательных путей, возможно, является причиной уменьшения тяжести апноэ, а измерение критического давления, при котором происходит сужение просвета верхних дыхательных путей, позволило бы определить, насколько необходимо снизить вес для достижения положительного результата. Снижение веса при хирургическом лечении улучшает течение или даже устраняет симптомы гиповентиляции, при этом нормализуется содержание газов в артериальной крови, объем легких и исчезает ощущение давления в области сердца. Эти изменения в лучшую сторону, касающиеся синдрома апноэ во время сна и легочной гиповентиляции, сохраняются при сохранении достигнутого уровня массы тела, но показатели ухудшаются вновь при обратном ее увеличении. Не известно, каков при этом порог снижения веса, различен ли он у разных пациентов и у каких пациентов скорее достигается положительный эффект влияния снижения массы тела на функцию легких.
Состояние мочеполовоой системы у женщин
Желудочное шунтирование при ожирении приводит к улучшению состояния у женщин, страдающих недержанием мочи, и снимает необходимость использования гигиенических прокладок. Значительная потеря веса с помощью методов бариатрической хирургии способствует восстановлению фертильной функции, и у женщин, которые раньше были бесплодны или наблюдались по поводу аменореи, восстанавливается менструальный цикл и возникает возможность забеременеть.
Качество жизни и работоспособность
Согласно некоторым исследованиям, снижение веса улучшает работоспособность и связанное со здоровьем качество жизни. Точное количество килограммов, которое необходимо сбросить для исчезновения симптомов или для профилактики остеоартрита у людей с ожирением, не известно. Однако снижение веса коррелирует со степенью сглаживания симптоматики, с уменьшением необходимости использования аналгетиков и с увеличением объема безболезненных движений в суставах у тучных пациентов с остеоартритом. Большинство пациентов с ожирением III степени отмечают облегчение состояния и уменьшение болей в одном или нескольких суставах в связи со значительным снижением веса после операции по поводу ожирения. Пациенты с ожирением I степени после снижения веса в среднем на 8,6 кг за 13 недель лечения, включавшего низкокалорийную диету, увеличение физической активности и поведенческую терапию, отметили значительное улучшение качества жизни, в частности таких показателей, как работоспособность, общее ощущение здоровья, выживаемость и душевное здоровье (согласно SF–36 шкале). Данные, полученные за 2 года SOS, подтвердили, что снижение веса после хирургического лечения улучшает качество жизни, которое было оценено с помощью методик, определяющих уровень социальной активности, наличие тревожности или депрессии, настроение, ощущение здоровья и уровень ежедневной физической активности. В контрольной группе не было зафиксировано каких–либо изменений этих показателей. Улучшение параметров, определяющих качество жизни, коррелировало с тем, насколько пациенты снизили свой вес. На 2, 3 и 4 году исследования SOS число пропущенных по болезни дней и оплаченных дней нетрудоспособности в связи с кратковременными или продолжительными заболеваниями было ниже у тех, кто сбросил 20–25% от исходного веса после хирургического лечения, в сравнении с контрольной группой, особенно это касалось пациентов старше 46 лет.
и бронирование даты ОПЕРАЦИИ
ОБСУДИТЬ на ФОРУМЕ
|
