Лечение морбидного ожирения
Диагностика, профилактика и лечение морбидного ожирения
Евдошенко В.В. (Обзор)
Показания
Хирургические операции на органах желудочно–кишечного тракта – наиболее эффективный способ снижения веса у больных с тяжелой формой ожирения. В 1991 году на Конференции Национального Института Здоровья (NIH) США были утверждены рекомендации по хирургическому лечению ожирения. Согласно этим рекомендациям, хирургическое лечение показано пациентам, имеющим ожирение III степени (ИМТ ≥40 кг/м2) или ожирение II степени (35–39,9 кг/м2) в сочетании с одним или несколькими тяжелыми сопутствующими осложнениями (гипертензия, сахарный диабет 2 типа, сердечная недостаточность или обструктивное апноэ во время сна). Более того, потенциальными кандидатами на проведение хирургического лечения являются те пациенты, у которых не удается добиться адекватного снижения веса другими способами, которые при этом не имеют противопоказаний к оперативному лечению и имеют возможность длительное время находиться под наблюдением врачей. Абсолютными противопоказаниями к хирургическому лечению являются злоупотребление алкоголем, токсикомания и наркомания.
Виды хирургических вмешательств
Хирургическое лечение ожирения на современном этапе развития осуществляется по двум основным направлениям: 1) операции, преимущественно ограничивающие объем полости желудка; 2) операции, которые приводят к мальдигестии и мальабсорбции.
Желудочное шунтирование. ЖШ, известное также под названием «Roux–en–Y желудочное шунтирование», заключается в формировании небольшого (10–30 мл) проксимального желудочного кармана с помощью наложения скрепочного шва через стенку желудка или путем полного отсечения формируемого кармана от остальной части желудка. Содержимое кармана поступает сразу в сегмент тощей кишки, которая подводится к желудочному карману по Ру (Roux–en–Y). Длина петли по Ру, используемой для анастомоза может быть различной в зависимости от индивидуальных параметров. Например, петля кишки длиной 45–100 см (проксимальное ЖШ или ЖШ с короткой петлей) часто используется у пациентов с ИМТ <50 кг/м2, а анастомоз с длиной петли по Ру 150 см и более (дистальное ЖШ или ЖШ с длинной петлей) обычно выполняется у пациентов с ИМТ ≥50 кг/м2. Были получены данные, что у пациентов с ИМТ ≥50 кг/м2 формирование анастомоза с длиной петли кишки 150 см способствовало большему снижению веса, чем формирование анастомоза с длиной петли кишки 75 см, при этом не повышался риск возникновения дефицита питательных веществ. Хотя ЖШ относится к вмешательствам, уменьшающим объем желудка оно может вызывать некоторую мальабсорбцию вследствие обхода желудка, двенадцатиперстной кишки и начальной части тощей кишки. Пока не проводилось рандомизированных клинических исследований, в которых были бы выявлены оптимальные для эффективного снижения веса размеры кармана или диаметр соустья. Однако большинство хирургов, специализирующихся по бариатрических операциях, считают, что желудочный карман должен быть настолько малым, насколько это возможно (то есть, иметь минимальный размер, возможный для выполнения гастроеюностомии) и что соустье должно быть около 1 см в диаметре.
В настоящее время в США и в Европе все большее распространение получает лапраоскопическая методика выполнения ЖШ. Современные рандомизированные исследования сравнивающие «открытые» и лапароскопические операции шунтирования желудка, свидетельствуют о том, что уже сегодня результаты последних, по крайней мере, не хуже, а количество и состав интраоперационных и отсроченных осложнений (у хирургов накопивших большой опыт) меньше при лапароскопических операциях.
Как уже отмечалось выше лапароскопическая техника шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру, впервые была описана Wittgrove et al. В 1994 году. Авторы предложили оригинальную прогрессивную методику, позволившую выполнять такие операции без больших технических трудностей. Техника операции в авторском варианте предусматривает использование циркулярного сшивающего аппарата для наложения гастроеюгоанастомоза, причем наковальню степлера предлагалось вводить через рот (в качестве проводника использовался тонкий желудочный зонд). В дальнейшем, хирурги использующие оригинальную методику в своей работе, столкнулись с осложнениями обусловленными повреждением глотки и пищевода. Кроме того, проведение циркулярного сшивающего аппарата в брюшную полость связано с необходимостью минилапаротомии, и дополнительной гермитизации брюшной стенки после извлечения аппарата. На эти процедуры затрачивается дополнительное операционное время. Стоимость циркулярного сшивающего аппарата увеличивает затраты на расходные материалы.
Эти осложнения и трудности с проведением циркулярного степлера в брюшную полость объясняют попытки хирургов найти более рациональные варианты наложения гастроэнтероанастомоза. Одно из доступных нам рандомизированных исследований посвящено сравнению трех техник лапароскопического шунтирования желудка: с использованием циркулярного аппарата, полностью ручной техники, и применением линейного степлера EndoGIA 30. Авторы этого исследования рекомендуют третий вариант, как наиболее простой и экономящий операционное время, причем рекомендуется применять линейный степлер не только для создания соустья, но и для закрытия остаточного отверстия.
Существует рандомизированное исследование сравнивающее по нескольким параметрам сходные линейные эндохирургические аппараты для наложения анастомозов двух основных производителей.. Авторы этого исследования предпочли линейный шести рядный степлер с ножом в кассете EndoGIA Universal.
и бронирование даты ОПЕРАЦИИ
ОБСУДИТЬ на ФОРУМЕ
|
