Эволюция хирургии ожирения в России
Диагностика, профилактика и лечение морбидного ожирения
Евдошенко В.В. (Обзор)
По данным Ю.И.Яшкова и соавт. более 40% населения Российской Федерации имеет лишний вес (>5% от идеального) У 26 % живущих в стране лишний вес может быть охарактеризован как ожирение. Около 2,9% мужчин и 3,9% женщин имеют вес в два и более раз превышающий нормальный. Таким образом, ситуация в нашей стране по распространению «эпидемии» приближается к таковой в США и развитых странах Европы.
Бариатрическая хирургия в России имеет давнюю и богатую историю. Во многом развитие хирургических методов лечения ожирения у нас происходило параллельно с западными школами. И на сегодняшний день в России рядом хирургов выполняются все известные бариатрические операции. Однако прорыва, который мы можем наблюдать в США и Европе, в нашей стране не произошло. Причины тому исключительно экономические. Высокая стоимость практически любой операции по поводу ожирения и отсутствие адекватных источников финансирования здравоохранения не позволяют предоставить хирургическое лечение подавляющему большинству нуждающимся в нем.
Тощеподвздошное шунтирование
Первая операция тощеподвздошного шунтирования на территории бывшего СССР вероятнее всего была выполнена в 1968 году доктором А.А. Шалимовым в Киеве. Однако в дальнейшем, вплоть до 1977 года эта операция не имела особого успеха и выполнялась эпизодически. Достоверных сведений касающихся результатов лечения больных с ожирением за это время мы не имеем. В литературе этого периода описано только девять подобных операций. Первые сообщения об операции тощеподвздошного шунтирования выполняемого для лечения ожирения, появились в начале 70–х. (В.Виноградов 1970; В.Чернышов 1972; А.Сазонов и соавт. 1973). Как и в большинстве клиник по всему миру от этой операции вскоре отказались ввиду большого количества серьезных отсроченных осложнений. До середины 80–х годов прошлого века, только несколько хирургических групп, в основном из Ленинграда, продолжали выполнять тощеподвздошное шунтирование и публиковать результаты.: Ф.Кутушев и соавт. 1977; Л.Лебедев и соавт. 1981; М.Трунин и соавт. 1981; Д. Какабадзе и соавт. 1984г. Однако число операций по прежнему исчислялось десятками, и отсутствие возможности проведения рандомизированного исследования результатов работы не позволяло научно оценить их достоверность. На сегодняшний день В Санкт Петербурге (Ю.Седлецкий и соавт.) выполнено более 300 операций тощеподвздошого шунтирования. Благодаря использованию модификации описанной Пейн, ДеВайнд и Коммонс в 1963 (авторы использовали 35–50см функционирующей тощей кишки и 13–18 см подвздошной с анастомозом «конец в бок») удалось снизить количество метаболических осложнений до 13%. Дополнительно, для предотвращения рефлюкса в отключенный сегмент тонкой кишки, формировался клапан на расстоянии 4–5 см проксимальнее анастомоза. Клапан конструировался серо–серозными швами. Наблюдения за 90 пациентами в послеоперационном периоде (от 5 до 12 лет) показали, что более 75% оперированных потеряли более трети первоначального веса, 64,4% имели хорошие результаты, потеряв около 20% веса, и 18,9%имея удовлетворительную потерю первоначального веса, все же нуждались в дополнительной терапии. Только 11 пациентов в итоге потеряли менее 20% веса. В 48,9%случаяв возникли различные функциональные расстройства преходящего характера. Отсроченные осложнения возникли у 23,3% (артралгия 13,3%, сочетавшаяся с диареей в 11%случаев и энтеритом отключенной петли тонкой кишки 6,6%) Четыре смертных случая отмечены через длительное время, по причине развития цирроза печени и декомпенсированной печеночной недостаточности. В 22 случаях потребовалась операция по восстановлению нормального пассажа по тонкой кишке. В 5 случаях повторная операция была выполнена для удлинения функционального отрезка тощей кишки.
В 1996 году доктор Е.В.Николаев из Хабаровска, опубликовал данные о 52 пациентах оперированных им с 1988 по 1996гг. Оперативные вмешательства предполагали использование функционального лимба от 80 до 100см в зависимости от общей длинны тонкой кишки (>5м или <5м) во избежание серьезных функциональных осложнений. Вмешательство дополнялось отсечением части желудка вдоль большой кривизны (техника гастропликации напоминает описанную позже Хесс и Хесс в применении к билиопанкреатическому шунтированию). Таким образом, для уменьшения потребления пищи использовался уменьшенный объем желудка (рестриктивный компонент). По данным Е.В.Николаева и соавт. уже через год потеря веса у большинства оперированных пациентов в среднем составила 30.1%, ИМТ соответственно снизился с 48,9 до 33,7 кг на м2, что соответствует результату после еюноподвздошного шунтирования через 6–8 лет после операции!
Бандажирование желудка
Начало применения операции бандажирования желудка в России относится к 1984 году. Уже в 1991, Н.М.Кузин и соавт. доложили о 530 таких вмешательствах с использованием нерегулируемого желудочного бандажа. К 2002 году количество выполненных этой группой операций перевалило за 600. Средний начальный вес оперированных пациентов составил 159,5 кг. Послеоперационная летальность составила 1,65%. Причинами смерти 9 пациентов были: в шести случаях перитонит ввиду несостоятельности анастомозов, в одном случае сепсис и двое больных умерли от тромбоэмболии легочной артерии. Ранние послеоперационные осложнения, включая нагноение операционной раны, произошли в 4,9% случаев. Из серьезных отдаленных осложнений следует упомянуть эрозию бандажа в просвет желудка, случившуюся в 2,56%. Среди 109 пациентов (20% всех оперированных больных) которых удалось наблюдать в послеоперационном периоде сравнительно длительное время, средняя потеря веса составила 55,2 кг через 1 год, 49,9кг через 3 года, и 44,6 кг к четвертому году наблюдения. Начиная с 1998г, эта хирургическая группа проводит операции с использованием регулируемого силиконового желудочного бандажа по технологии предложенной Кузмак и соавт. в 1986 году. С момента появления на российском рынке регулируемых устройств многие хирургии имевшие опыт бандажирования и впервые приступающие к выполнению такого типа гастропластики, переходят на использование специализированных силиконовых бандажей с раздувной манжетой изменяющей внутренний просвет застегнутого кольца. А.С.Лаврик и соавт. за период с 1992 по 2004, из 136 операций бандажирования, 12 провели с регулируемым устройством LapBand. Б.Ю.Цветков и соавт. с 1999 по 2004 установили 24 таких устройства.
Как уже отмечалось выше, бандажирование желудка, в особенности специальным регулируемым силиконовым устройством, является наименее инвазивным вмешательством, поскольку не требует резекций и рассечений органов, а также формирования потенциально опасных анастомозов. По этой причине, а также благодаря относительной простоте исполнения, несмотря на более скромные результаты лечения по сравнению с агрессивными методиками, бандажирование желудка на сегодняшний день наиболее быстро внедряющееся в хирургическую практику вмешательство.
Вертикальная бандажированная гастропластика
В 1997 году Яшков и соавт. сообщили о 48 операциях вертикальной гастропластики с использованием нерегулируемого сетчатого бандажа, по технологии Майсон предложенной в 1980 году. Операции выполнялись на базе Российского Научно–исследовательского Центра Хирургии начиная с 1992. Авторы использовали циркулярный степлер для сшивания двух стенок желудка с формированием круглого окна, позволяющего ввести четырехрядный скрепочный аппарат специально созданный для этой операции фирмой USSC (США), более известной в нашей стране под торговой маркой «Auto Suture». Средний вес пациентов до операции составил 149 кг (от 95 до 263). Один пациент, подвергшийся релапаротомии по поводу несостоятельности скрепочного шва и перитонита, умер от повторной тромбоэмболии легочной артерии. Всего в этой серии было три случая расхождения скрепочного шва. У двух пациентов при повторной операции удалось ликвидировать последствия подтекания восстановить целостность стенки желудочного кармана. Все пациенты (за исключением двух) наблюдались в отдаленном послеоперационном периоде. Авторы не отметили случаев сужения бандажированного участка, как и случаев эрозии бандажа с миграцией в просвет желудка. Однако двум пациентам была выполнена эндоскопическая эвакуация фрагментов грубой пищи обтурирующей просвет бандажированного участка. В среднем у пациентов, чей вес стабилизировался в послеоперационном периоде, потеря веса относительно начального составила 54%.
В 1999 году В.Н.Егиев и соавт. впервые доложили о выполнении 28 операций вертикальной гастропластики с использованием сшивающего аппарата TABN той же компании (Auto Suture), который позволил отказаться от предварительного прошивания желудка циркулярным аппаратом. Специальное окно позволяющее оставлять не прошитым участок стенки желудка со стороны малой кривизны, значительно упростило процедуру, снизив ее травматичность. В качестве бандажа авторы использовали полипропиленовую сетку (25 случаев) или силиконовое кольцо по методу Лоус .
Операция билиопанкреатического шунтирования и шунтирования желудка
Практически одновременно о начале выполнения операций билиопанкреатического шунтирования и шунтирования желудка сообщили Ю.И.Яшков и соавт. Саенко В.Ф., Лаврик А.С. и соавт., Затолокин П.А. и соавт., Цветков Б.Ю. и соавт.. Уже на втором Российском симпозиуме «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений», А.С.Лаврик и соавт. сообщают о выполнении трех операций желудочного шунтирования с межкишечным анастомозом по Ру, Двум пациентам была выполнена операция дистального желудочного шунтирования по Sapala (авт.) (алиментарная петля 400см, общая петля –200см) и одной больной в модификации Торрес, Ока и Гаррисон (алиментарная петля – 244см, общая петля – 153см). Для прошивания желудка авторы использовали линейный степлер TA90 (AutoSuture), для формирования гастореюноанастомоза – циркулярный степлер EEA25 той же фирмы. Двум больным страдающим суперожирением (ИМТ>55 кг/м2) выполнена операция билиопанкреатического шунтирования по классической методике Scopinaro at all. В том же году авторы публикуют свои данные в журнале Obesity Surgery и Клиническая Хирургия. К 2004 году Ю.И.Яшков, анализируя большой предшествующий опыт выполнения рестриктивных бариатрических операций, сообщает о неудовлетворенности отдаленными результатами лечения – вероятность восстановления избыточной массы тела при сроках наблюдения 5 лет и более, недостаточная эффективность у больных с суперожирением, неэффективность у лиц с выраженным нарушением пищевого поведения. Как «неудовлетворительные» оцениваются результаты рестриктивных вмешательств у «сладкоежек» и лиц страдающих сахарным диабетом второго типа. С 2000 года эта хирургическая группа, начав выполнять комбинированные рестриктивно–мальабсорбтивные операции, провела 12 операций гастрошунтирования, 13 операций билиопанкреатического шунтирования. Трое пациентов из этой группы ранее перенесли вертикальную гастропластику. Серьезных ранних осложнений авторы не получили, однако отдаленные результаты этих операций следует оценить через 5 и более лет. Тем ни менее, очевидным является тот факт, что Российская бариатрическая хирургия на современном этапе развивается вслед за мировой, приобретая те же тенденции. Как следует из материалов двух российских симпозиумов операции, сочетающие в себе рестриктивный и мальабсорбтивный компоненты внедряются в практику и других бариатрических хирургических групп.
Оригинальные способы и модификации
В 2001 году Ю.И.Яшков и соавт. сообщили о дополнении вертикальной бандажированной гастропластики операцией билиопанкреатического шунтирования с выключением 12перстной кишки (рисунок 1) по технологии Хесс и Хесс .
Схема операции также напоминает вмешательство, предложенное Сальмон только последний дополнял вертикальную бандажированную гастропластику операцией желудочного шунтирования. Операция была выполнена пациентке страдающей сахарным диабетом 2–го типа с гоперлипидэмией. Поскольку потеря веса после первой операции была незначительной, рестриктивное вмешательство было дополнено мальабсорбтивным. Результат – авторам удалось добиться снижения веса пациентки с 95кг до 84 через год после операции. Удалось также снизить дозу инсулина с 12,7 до 8,6 ед. Практически физиология снижения веса при таком типе вмешательства аналогична шунтированию желудка, однако, авторский вариант не приводит к формированию дистального желудочного мешка, недоступного фиброэндоскопическому исследованию.
В Материалах Второго Российского Симпозиума «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» опубликована эксперементально–клиническая работа содержащая сведения о первом применении имплантируемого желудочного нейростимулятора для управления секреторной и моторной функциями желудка.
Лапароскопические операции
Лапароскопические операции российскими хирургами выполняются уже более пяти лет. Однако, несмотря на столь длительный период развития, количество выполненных различными авторами вмешательств исчисляется единицами иногда десятками, поэтому на сегодняшний день весьма трудно говорить о результатах. И все же тенденция к малоивазивности безусловно присутствует в работах отечественных бариатрических хирургов. Все прекрасно понимают, что уменьшение тяжести операционной травмы у пациентов с ожирением, является едва ли не определяющим для течения послеоперационного периода и развития ранних послеоперационных осложнений. Скорее всего, основным сдерживающим фактором для бурного развития эндоскопической технологии в хирургии ожирения, так же как и для всей бариатрической хирургии, является экономический.
Первое упоминание о лапароскопической операции бандажирования желужка мы встретили в материалах 2–го Всероссийского съезда Ассоциации эндоскопической хирургии в 1999 году. А.И. Прудков и соавт., сообщили о своем опыте выполнения 20 лапароскопических бандажирований желудка с использованием регулируемого силиконового устройства. Причем авторы произвели всего две конверсии в открытый доступ. В 2000 году В.В.Грубник и соавт. произвели 19 операций с установкой нерегулируемых бандажей из силикона и полипропилена. На 4–м всероссийском съезде Ассоциации эндоскопической хирургии в 2001 году С.И.Емельянов, И.Е.Хатьков В.В.Евдошенко и соавт. доложили о 5 операциях с манжетой LapBand. В период с 2000 по 2004 годы А.С.Лаврик и соавт. произвели 7 нерегулируемых и 3 регулируемые бандажированные гастропластики. С февраля 2003г. в рамках программы по развитию малоинвазивной хирургии ЦЭЛТ Ю.И.Яшков, О.Э.Луцевич и соавт. выполнили 14 операций бандажирования. Большой опыт лапароскопического бандажирования желудка на сегодняшний день принадлежит хирургической группе под руководством проф. В.В.Феденко. К апрелю 2005 года ими выполнено более 100 операций по лапароскопической установке регулируемого кольца на желудок, причем Феденко первым в России применил технику “pars flaccida” и желудочно–пищеводное размещение бандажа.. Такая техника позволила свести осложнения к минимуму.
Появились первые работы, содержащие анализ осложнений таких лапароскопических операций, среди которых упоминаются типичные – миграция бандажа в просвет желудка, смещение бандажа, нарушение целостности раздувного баллона силиконовой манжеты. В 2004 году И.Е.Хатьков и соавт. доложили о своем опыте выполнения симультантных операций среди которых следует отметить дополнение лапароскопического бандажирования желудка вмешательствами по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия и фундопликация), а также холецистэктомию и адгезиолизис.
С декабря 2003г, О.Э.Луцевич, Ю.И.Яшков и соавт., впервые в России произвели три лапароскопические вертикальные гастропластики по методу Майсон, с использлванием полипропиленовой ленты для укрепления соустья между малым желудочком и дистальной частью желудка. В марте 2004 года В.Н.Егиев и соавт, при выполнении такой же операции использовал циркулярный степлер AutoSuture, с помощью которого формировалось окно в стенках желудка для облегчения проведения полипропиленового или силиконового бандажа.
В 2004 году Б.Ю.Цветков и соавт, сообщили о первой в России, операции лапароскопического желудочного шунтрования по Ру. Длинна петли тощей кишки между гастроеюно и еюноеюно анастомозами составила 150см.
В том же году сначала на очередном Съезде Российского Общества Эндоскопических Хирургов, а затем на 3–м Симпозиуме «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих заболеваний» О.Э.Луцевич, Ю.И.Яшков и соавт. доложили о выполнении операции Скопинаро лапароскопическим методом впервые в РФ.
и бронирование даты ОПЕРАЦИИ
ОБСУДИТЬ на ФОРУМЕ
|
