Ожирение - Виды лечения ожирения
Диагностика, профилактика и лечение морбидного ожирения
Евдошенко В.В. (Обзор)
Стремление похудеть существовало во все времена: почти 45% женщин и 30% мужчин постоянно пытаются сбросить вес. Хотя многие страдающие ожирением могут похудеть с помощью диеты, успешное и продолжительное сохранение достигнутого уровня массы тела – задача не из легких. Снижение веса и затем снова увеличение известно под названием «циклическое изменение веса» или «yo–yo dieting» и может иметь неблагоприятные физиологические и медицинские последствия. Однако, как уже указывалось выше, во многих исследованиях, изучавших влияние таких колебаний веса на здоровье, не учитывались различия между контролируемым и бесконтрольным снижением веса, кроме того, в них включались как пациенты с ожирением, так и люди с нормальным весом. Полученные данные относительно влияния колебаний веса на здоровье не являются окончательными и не должны препятствовать попыткам людей с ожирением снизить вес. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, действительно ли неудачное применение диетотерапии может нанести вред организму.
К современным методам терапии, направленной на снижение веса и его сохранение, относятся: диетотерапия, увеличение физической активности, поведенческая терапия, фармакотерапия, установка внутрижелудочного баллона и хирургическое лечение.
Диетотерапия
Диетотерапия является основным методом снижения веса. Это связано с тем, что для большинства людей с ожирением проще создать отрицательный энергетический баланс с помощью уменьшения количества потребляемой пищи, чем с помощью увеличения физической активности. Большинство диет основано либо на изменении энергетической емкости употребляемой пищи, либо на изменении состава пищи. Однако снижению веса способствует именно изменение энергетической емкости, а не состава, употребляемой пищи.
Энергетически сбалансированные диеты. Очень низкокалорийная диета (ОНКД) предписывает употребление <800 ккал в день, причем содержание жиров не должно превышать 15 г в день, а количество белка напротив должно быть увеличено до 70–100 г/день. Этой диете можно следовать, используя специально приготовленные промышленным способом питательные жидкости, содержащие или не содержащие пищевые добавки, или питаться обычным способом. При этом пища должна состоять в основном из постного мяса, рыбы или птицы (т. е. постная пища с умеренным содержанием белка). Низкокалорийная диета (НКД) допускает употребление 800–1500 ккал/день, в виде специальной жидкости, пищевых добавок, обычных продуктов или их комбинаций. Диета с дефицитом баланса (ДДБ) основана на употреблении обычных продуктов, но сбалансирована по калорийности (≥1500 ккал/день).
В руководстве по лечению ожирения, разработанном NIH, людям с избыточной массой тела (ИМТ 25–29,9 кг/м), имеющим 2 и более факторов риска, а также людям с ожирением I степени (ИМТ 30–34,9 кг/м) рекомендуется снизить потребление энергии на 500 ккал/день. Этот дефицит энергии обеспечивает снижение веса почти на 450 г в неделю, то есть примерно на 10% от исходной массы тела за 6 месяцев. Люди с ожирением II степени (ИМТ 35–39,9 кг/м) и III степени (ИМТ более 40 кг/м) нуждаются в большем дефиците калорий – 500–1000 ккал/день, что позволит им сбросить примерно 450–900 г в неделю, или около 10% от исходного веса за 6 месяцев.
При назначении диеты, которая приводит к специфическому дефициту энергии, необходимо учитывать индивидуальные ежедневные энергетические потребности пациента. Хотя ОО и СО можно вычислить, но эти методики дороги и не доступны большинству клиницистов. Общие ежедневные энергетические потребности можно вычислить с помощью стандартной формулы, включающей такие параметры, как антропометрические данные, возраст, пол, уровень активности. Например, по формуле Harris–Benedict или предложенной ВОЗ. Однако такой расчет является громоздким и не всегда применим к пациентам с ожирением из–за недооценки или переоценки энергетических затрат. Можно использовать более простые рекомендации (Таблица 2).
|
Масса тела (в кг) |
Рекомендуемое потребление энергии (ккал/день) |
|
67,5–89,9 |
1000 |
|
90,0–111,9 |
1200 |
|
112,0–134,9 |
1500 |
|
135,0–156,9 |
1800 |
|
≥157,0 |
2000 |
|
Общее кол–во жиров |
|
|
Насыщенные жирные кислоты |
8%–10% от общего количества калорий |
|
Мононасыщенные жирные кислоты |
более 15% от общего количества калорий |
|
Полиненасыщенные жирные кислоты |
более 10% от общего количества калорий |
|
Холестерин |
<300 мг/день |
|
Протеины |
15%–20% от общего количества калорий |
|
Карбогидраты |
55%–65% от общего количества калорий |
Таблица 2. Рекомендуемое потребление энергии (ккал/день) и состав пищи в соответствие с низкокалорийной диетой.
Хотя обычно пациенты, которые следуют этим рекомендациям, добиваются успеха в снижении веса, некоторые могут быть не согласны с рекомендованной диетой. Поэтому энергетически сбалансированная диета должна составляться индивидуально и быть основана на методе проб и ошибок.
Изучению эффективности НКД посвящено более 30 проспективных рандомизированных исследований. Их результаты свидетельствуют о том, что НКД, содержащая 1000–1500 ккал/день, способствует снижению веса на 8% от исходного за 16–26 недель лечения. Целью назначения диеты в каждом случае было не допустить употребления лишний калорий в большей степени, чем создать дефицит энергии. Результаты этих исследований могут отличаться от полученных в клинической практике при назначении НКД, так как в исследования были включены пациенты, добровольно изъявившие желание снизить вес, в связи с чем они уже имели определенный поведенческий статус, что способствовало эффективности терапии.
Хотя использование ОНКД обычно приводит к снижению веса на 15–20% за 12–16 недель лечения, сохранить достигнутый уровень веса удается редко. В нескольких рандомизированных исследованиях было показано, что обратное увеличение веса происходит в большей степени после лечения с помощью ОНКД, чем после НКД, и через год после завершения лечения вес пациентов становится одинаковым независимо от вида диеты. Более того, первоначальное снижение веса при ОНКД и при НКД практически одинаково, если диеты составлялись по сходным схемам. Уровень снижения веса у пациентов, употреблявших питательную жидкость, рассчитанную на получение 450 ккал/день, незначительно отличался от такового у пациентов, получавших в виде питательной жидкости 800 ккал/день. Возможно, пациенты, лечившиеся с помощью ОНКД, допускали погрешности в диете, или у них были меньшие затраты энергии, чем у пациентов, придерживавшихся НКД. Более того, ОНКД способствует увеличению риска осложнений, связанных с диетой: гипокалиемии, дегидратации и образования камней в желчном пузыре. Поэтому пациенты, которым назначается ОНКД, должны находиться под строгим медицинским наблюдением.
Изменение режима питания
Изменение количества и размера порций может способствовать снижению веса, поскольку люди, страдающие ожирением, которые во время диеты сами составляют себе рацион, обычно недооценивают количество потребляемой энергии. Так, в одном исследовании было обнаружено, что пациенты с ожирением, утверждавшие, что НКД не помогла им сбросить вес, на самом деле употребляли вдвое больше калорий, чем было отмечено в дневнике питания. Это может быть результатом недооценки размеров порций или неправильного определения содержания «скрытых» калорий в продуктах, содержащих сахар или жиры. Использование предварительно приготовленной и упакованной пищи может обеспечить более длительный эффект. В рандомизированных, контролируемых исследованиях с участием пациентов с АГ, дислипидемией или диабетом было показано, что те, кто употребляли предварительно приготовленные и упакованные продукты сбросили в три раза больше килограммов (6 кг) к концу года, чем те, кто использовали стандартный набор диетических блюд (2 кг). Jeffery с соавт. обнаружили, что люди с ожирением, которые сами готовили себе пищу согласно предписанным НКД ограничениям (1000 ккал/день), сбросили меньше килограммов, чем те, кто придерживался той же калорийности, но получал готовые завтраки и обеды. Результаты исследования также показали, что специально разработанный рацион в большей степени, чем обеспечение готовыми продуктами самих пациентов, помогает добиться успеха при использовании диеты, основанной на соблюдении определенного режима питания. Пациенты, которым выдавался специальный план питания, где указывалось, какие точно продукты они должны покупать, добивались большего успеха в снижении веса, чем те, кто сами составляли свой рацион согласно диете и калорийности. То есть, обеспечение пациентов дополнительно готовыми обедами, в дополнение к составленному плану, не способствовало большему снижению веса.
Использование специально приготовленных питательных жидкостей может способствовать долговременному снижению веса. В проводившемся в Германии рандомизированном контролируемом исследовании пациенты, которые дважды в день употребляли вместо обычных блюд питательную жидкость, за первые три месяца снизили свой вес на 8%, в отличие от тех, кто потреблял то же количество калорий, но сами составляли свой рацион питания. Важно и то, что те, кто в дальнейшем продолжал употреблять вместо одного обычного приема пищи и одного полдника пищевые добавки, достигли снижения веса на 11% за 27 месяцев и 8% за 51 месяц. Долговременный эффект от употребления питательной жидкости вместо обычных блюд был также продемонстрирован в крупном неконтролируемом исследовании.
Состав пищи
Состав пищи не влияет на снижение веса, если он не изменяет потребление энергии. Обычно пациентам с ожирением прописывается диета с низким содержанием жиров, поскольку она ограничивает потребление энергии. Пищевые жиры преимущественно содержат триглицериды, которые способствуют увеличению аппетита и обладают энергетической плотностью. Данные эпидемиологических исследований показали, что увеличение содержания жиров в пище приводит к большему потреблению энергии и способствует увеличению массы тела. Кроме того, результаты многих исследований подтверждают тот факт, что уменьшение потребления жиров, даже при неограниченном потреблении углеводов и белков, приводит к спонтанному уменьшению общего потребления энергии и к снижению веса. В Национальной программе по изучению холестерина (США) рекомендована пошаговая (Step–1 и Step–2) диета с низким содержанием жиров (жиры составляют £30% общего количества ккал). Обнаружена четкая зависимость между изменением содержания жиров в пище и массой тела. Анализ 19 других работ показал, что эффективность диеты с низким содержанием жиров и неограниченным потреблением других составляющих связана с тяжестью ожирения, пациенты, которые страдали более тяжелой формой ожирения, похудели больше, чем те, чей вес был изначально меньший.
Диеты, направленные только на уменьшение потребления жиров меньше способствуют снижению веса, чем те, которые направлены и на снижения потребления жиров, и на уменьшение потребления калорий. Schlundt с соавт. обнаружили, что пациенты с ожирением, употреблявшие с пищей 25 г жиров в день и неограниченное количество углеводов, за 20 недель похудели на 4,6 кг, в то время как те, кто употреблял то же количество жиров, но ограничили количество калорий до 1200–1500 в день, сбросили 8,8 кг. Однако не ясно пока, с помощью какой диеты можно достичь долговременного результата, поскольку существуют противоречивые данные, какая диета – низко–жировая с неограниченным потреблением других составляющих или НКД – лучше, хуже или они одинаково способствуют снижению веса в течение 1–2 лет.
Энергетическая емкость Несколько изящных, хотя и непродолжительных (14–дневных) исследований продемонстрировали, что потребление энергии можно отрегулировать с помощью приема определенного количества пищи в большей степени, чем с помощью изменения потребления жиров или калорий. В другом крупном исследовании сравнили 2 группы пациентов, с ожирением и нормальной массой тела. Одни употребляли пищу с высоким содержанием жиров (энергоемкость 1,5 ккал/г), другие – то же количество пищи по массе, но с низким содержанием жиров (энергоемкость 0,7 ккал/г). В результате общее ежедневное количество полученных калорий оказалось различным: в первом случае 3000 ккал/день, в другом – 1570 ккал/день. Данные других исследований показали, что пациенты, употреблявшие питательные жидкости, различные по содержанию жиров (от 20% до 60%), но одинаковые по энергоемкости, при той же массе продуктов. в результате получали одинаковое общее количество энергии, несмотря на различное содержание жиров в пище. Таким образом, количество полученной энергии зависело от энергетической плотности пищи, и снизили свой вес те, кто придерживался диеты, содержащей продукты с низкой энергетической плотностью. Эти данные позволили сделать вывод, что содержание в пище жиров само по себе не влияет на общее потребление энергии, несмотря на то, что жиры обладают высокой энергоемкостью и питательностью. Результаты многих кратковременных исследований показали, что расчет энергетической емкости пищи может помочь в регулировании общего потребления энергии. Однако по данным продолжительных исследований утверждение, что диета с использованием продуктов с низкой энергетической плотностью действительно способствует снижению и поддержанию веса, нуждается в подтверждении.
Энергетическую емкость пищи можно уменьшить, увеличив потребление жидкости, в том числе в составе богатых ею продуктов, таких как фрукты и овощи, и ограничив потребление продуктов с высокой энергоемкостью (сухие жирные крекеры, соленое печенье). Энергоемкость некоторых сухих продуктов с низким содержанием жиров (обезжиренное соленое печенье) сравнима с энергоемкостью таких высокожирных продуктов, как, например, сыр. Удивительно, что эффект от употребления жидкости вместе с пищей иной, чем от употребления богатых жидкостью продуктов или блюд. Например, употребление куриного супа с рисом перед обедом способствует уменьшению потребления калорий во время самого обеда в большей степени, чем рисовая запеканка с курицей (то же количество калорий, но большая энергоемкость) или рисовая запеканка с курицей плюс 356 мл воды (то же количество калорий и жидкости). Эти данные, полученные в одном из исследований, позволяют предположить, что употребление блюд, содержащих достаточное количество жидкости, может быть эффективно за счет действия на сознательном уровне в большей степени, чем просто за счет увеличения объема желудка.
Диета с низким содержанием углеводов
С недавних пор вновь возрос интерес к применению диет с низким содержанием углеводов в целях снижения веса. Хотя с помощью этой диеты ожирение лечили еще 100 лет назад, и сейчас все еще появляются новые ее вариации под различными названиями, однако, до сих пор в клинических исследованиях не получено достаточно данных о том, эффективна ли низкоуглеводная диета для получения долговременного результата при лечении ожирения. В различных рандомизированных и нерандомизированных контролируемых исследованиях, сравнили кратковременный (≤ 12 недель) эффект от низкоуглеводной диеты и диеты с высоким содержанием углеводов, при этом количество полученной общей энергии в обеих группах было одинаковым. Результаты этих исследований показали, что в первое время (до 4 недель) пациенты снизили свой вес в большей степени после низкоуглеводной диеты, несмотря на то же количество полученной энергии, в связи с большей потерей жидкости. Однако после 6–12 недель лечения уровень снижения веса в обеих группах был одинаковым.
Многие современные популярные виды низкоуглеводных диет основаны на ограничении потребления углеводов (например, диета Аткинса предписывает ограничение углеводов до 20 г/день), при этом содержание в пище жиров и белка может быть каким угодно. Некоторые авторы таких диет часто аргументируют свои доводы, используя данные несерьезных исследований и предлагая в качестве объяснения неправдоподобные механизмы действия своей диеты, способствующие снижению веса. Тем не менее, возможно существование обоснованного объяснения эффективности низкоуглеводной диеты с неограниченным употреблением жиров и белков: 1) увеличение диуреза и соответственно экскреция кетонов и азотистых веществ; 2) потеря благодаря выведению с мочой кетонов более 100 ккал/день; 3) уменьшения потребления энергии, возможно, за счет кетоза, употребления одних и тех же продуктов или других неизвестных механизмов.
Два недавних проспективных исследования показали, что когда люди, страдающие ожирением, ограничивают потребление углеводов, дефицит энергии не восполняется целиком за счет жиров и белков. В результате одного из исследований было обнаружено, что общее количество полученной энергии снижается до 1000 ккал/день при использовании низкоуглеводной диеты с неограниченным потреблением жиров и белков. По данным другого исследования пациенты с ожирением за 6 месяцев питания по диете Аткинса снизили свой вес на 10% от исходного. Было проведено отдельное исследование эффективности диеты Аткинса. По результатам этого исследования пациенты, применявшие диету Аткинса, потеряли 3,4% от исходного веса, в то время как те, кто придерживался традиционной низкожировой диеты с высоким содержанием углеводов, похудели на 8,6%. Рандомизированных контролируемых исследований, которые бы изучили возможность продолжительного эффекта диеты с низким содержанием углеводов, пока не проводилось.
До конца не изучена вероятность неблагоприятного воздействия низкоуглеводной диеты на организм. Существует предположение, что избыточное потребление жиров и белков может вызвать дегидратацию, электролитный дисбаланс, гиперурикемию, кальциурию, образование камней в почках, истощение запасов гликогена и, как следствие, легкую утомляемость, гиперлипидемию. Однако при наблюдении за пациентами (41 человек), которые лечились с помощью диеты Аткинса в течение 6 месяцев, каких–либо серьезных отрицательных последствий обнаружено не было. Более того, у них отмечалось уменьшение на 7% концентрации в плазме холестерина ЛПНП, на 43% уменьшение концентрации в плазме триглицеридов и увеличение на 18% концентрации холестерина ЛПВП. В последующем необходимы продолжительные исследования, охватывающие большее число людей, направленные на определение возможности неблагоприятных последствий применения низкоуглеводной диеты.
и бронирование даты ОПЕРАЦИИ
ОБСУДИТЬ на ФОРУМЕ
|
