Физическая активность
Диагностика, профилактика и лечение морбидного ожирения
Евдошенко В.В. (Обзор)
Комплекция
Физические упражнения являются существенным дополнением к диете, направленной на снижение веса. Два литературных обзора 46 и 28 опубликованных работ показали, что физические упражнения уменьшают потери нежировой массы тела. Регулярные упражнения малой и средней интенсивности уменьшают в процентном соотношении потерю массы тела за счет нежировой массы наполовину (с 25% до 12%) при общем снижении веса на 10% вследствие диетотерапии. Однако абсолютные значения потери массы тела за счет нежировой массы в группах различались мало (примерно, на 1 кг), несмотря на большие различия в процентном соотношении. Более того, сохранение нежировой массы не обязательно происходит за счет мышечного белка, в большей степени это связано с задержкой жидкости и сохранением гликогена в мышцах. Изучение азотистого баланса у женщин, придерживавшихся диеты в целях снижения массы тела, не выявило влияния физических упражнений на метаболизм азота. Вследствие недостаточных и противоречивых данных, до конца не ясно, какие именно упражнения (на выносливость или на сопротивление) способствуют сохранению нежировой массы тела.
Уровень обмена веществ
Хотя физические упражнения оказывают, несомненно, глубокое влияние на увеличение затрат энергии, тем не менее, большинство исследований показало, что регулярные упражнения в сочетании с низкокалорийной диетой оказывают незначительное, если вообще оказывают, воздействие на основной обмен. Анализ рандомизированных проспективных контролируемых исследований с участием пациентов с ожирением, применявших только диету или диету в сочетании с упражнениями, показал, что упражнения не дают ожидаемого эффекта снижения основного обмена .
Снижение массы тела
Физическая активность сама по себе не является эффективным методом снижения массы тела. Дефицит энергии, возникающий вследствие физической активности у лиц с ожирением, обычно значительно меньший и требует больших усилий, чем дефицит энергии, возникающий при использовании низкокалорийной диеты. Например, во время ходьбы или бега на 1610 м затрачивается около 110 ккал эндогенного энергетического запаса. То есть, чтобы похудеть за неделю на 900 г, для чего обычно требуется создать дефицит энергии в 1000 ккал/день с помощью диеты, необходимо пройти или пробежать за неделю почти 105 км, причем общее потребление энергии должно оставаться на том же уровне. Данные многих исследований подтвердили, что даже выраженная физическая активность, в частности быстрая ходьба по 45–60 мин 4 раза в неделю в течение года, приводит к снижению веса всего на несколько килограммов.
Снижение веса не становится более значительным при сочетании регулярных упражнений с диетой в короткие сроки, если только это не очень интенсивные и продолжительные нагрузки (такие как быстрая ходьба или езда на велосипеде по 88 минут в день). Более того, вероятно, не имеет значения, какие именно упражнения следует сочетать с диетой. В одном проспективном рандомизированном исследовании было показано, что пациенты с ожирением, которые согласно диете потребляли 925 ккал/день в течение 4 месяцев потеряли одинаковое количество килограммов, независимо от того, применяли ли они только диету, диету в сочетании с упражнениями на выносливость, диету в сочетании с силовыми упражнениями или диету в сочетании с силовыми нагрузками и упражнениями на выносливость.
Поддержание массы тела
Хотя увеличение физической активности не способствует само по себе снижению массы тела, физические упражнения очень важны для поддержания достигнутого веса в течение продолжительного времени. По данным крупных перекрестных исследований люди, страдающие ожирением, которые смогли удержать вес на достигнутом уровне в течение не менее 1 года, как правило, регулярно занимались физическими упражнениями . Ретроспективный анализ проспективных клинических исследований показал, что те, кто регулярно занимались физическими упражнениями, смогли поддержать сниженный вес на этом уровне значительно успешнее, чем те, кто продолжали вести сидячий образ жизни. Кроме того, в некоторых проспективных рандомизированных исследованиях было обнаружено, что пациентам, которые сочетали диету с физическими упражнениями и продолжили занятия после успешного снижения веса, значительно лучше удавалось поддерживать сниженный вес. Тем не менее, согласно большинству исследований, не удалось обнаружить какого–либо существенного долговременного положительного эффекта физических упражнений на поддержание сниженного веса, скорее всего, потому, что многие пациенты перестают придерживаться необходимой программы физических упражнений. Продолжительное благоприятное воздействие занятий на поддержание достигнутой массы тела, возможно, основано как на физиологических, так и на психологических механизмах. Физическая активность может предотвращать повторное увеличение массы тела благодаря увеличению затрат энергии и, кроме того, благодаря улучшению настроения, появлению чувства самоуважения, что в свою очередь способствует соблюдению правил диеты и улучшает способность контролировать ситуации, связанные с Недавние исследования показали, что для поддержания достигнутого веса пациенты, страдающие ожирением, должны затрачивать почти 2500 ккал в неделю. Такой результат может быть достигнут с помощью нагрузок средней интенсивности (быстрая ходьба 60–75 мин в день) или более выраженных, но менее продолжительных нагрузок (аэробика, езда на велосипеде, бег трусцой по 30 мин в день). Для многих людей с ожирением достижение за короткое время такого режима физической активности является невыполнимой задачей, поэтому важно поставить перед ними цель и, начиная с упражнений средней интенсивности, постепенно увеличивать нагрузки. Надежным и недорогим устройством, позволяющим контролировать интенсивность многих видов физической активности, является шагомер. Разумно поставленная цель может выглядеть так: увеличение количества шагов при ежедневной ходьбе на 1000 в месяц до достижения общего количества в 15 000 шагов в день (что равноценно примерно 60–75 минутам или 5–6,5 км ходьбы в день).
Сложнее всего добиться согласия пациента на увеличение физической нагрузки. Решение этой проблемы заключается в оценке преимуществ разработанной программы упражнений перед просто активным образом жизни. Существует два способа пробудить у пациента желание заниматься физическими упражнениями. Первый: разбить одну длинную тренировку на несколько более коротких – для тех, у кого "нет времени на занятия физическими упражнениями". По данным проспективного исследования женщины с ожирением, которые имели аэробные нагрузки три раза в день по 10 минут 5 дней в неделю (преимущественно ходьба) в результате отметили, что затратили больше времени на тренировки, чем те, которые имели ту же аэробную нагрузку, но занимались по 30 мин в день 5 дней в неделю. Кроме того, в группе, занимавшейся по программе с короткими тренировками, наметилась тенденция к большему снижению веса. Второй способ привлечь пациентов к занятиям физическими упражнениями: дать возможность им заниматься в домашних условиях, а не в оздоровительных клубах, поскольку в этом случае возникает меньше препятствий к тренировкам, таких как необходимость оплачивать занятия или тратить время на дорогу. В двух рандомизированных исследованиях было обнаружено, что программа занятий соблюдалась лучше, как и поддержание достигнутого веса было успешнее, в тех случаях, когда пациенты занимались ходьбой самостоятельно вблизи от дома, чем когда эти занятия проходили под руководством по специальной программе. Кроме того, увеличить приверженность пациентов к физическим нагрузкам и успешность сохранения достигнутого веса можно с помощью домашних тренажеров, таких как, например, беговая дорожка.
Еще одна возможность увеличения физической активности: изменение образа жизни в сторону более активного без акцента на интенсивность работы. Дети, которым предписывался более активный образ жизни, значительно лучше сохраняли вес на достигнутом уровне, чем те, кто занимался физическими упражнениями по специальной программе. По данным исследования среди взрослых, страдающих ожирением, масса тела снижается одинаково как после 16–недельной поведенческой терапии в сочетании с низкокалорийной (1200 ккал/день) диетой, так и после изменения образа жизни в сторону большей активности или после занятий физическими упражнениями. Таким образом, эти данные продемонстрировали, что для людей с ожирением изменение образа жизни в сторону большей активности может быть разумной альтернативой физическим упражнениям.
Другие аспекты благоприятного влияния физической активности на здоровье
Аэробные нагрузки полезны для здоровья вне зависимости от их влияния на снижение веса. Упражнения на выносливость повышают чувствительность тканей к инсулину и насыщение организма кислородом, что в свою очередь способствует снижению риска развития диабета и преждевременной смерти от сердечно–сосудистых заболеваний. Действительно, риск смертности вообще и смертности от сердечно–сосудистых заболеваний в частности среди тренированных людей, страдающих ожирением, ниже, чем среди нетренированных. Данные большого количества исследований продемонстрировали также благоприятное влияние физических упражнений на организм людей, не страдающих ожирением. Как ни странно, только небольшое количество работ были посвящены изучению благоприятных физиологических эффектов упражнений на организм людей с ожирением. По данным крупного исследования пациенты, которые лечились с помощью диеты в сочетании с аэробными упражнениями, отметили значительное уменьшение симптомов депрессии и утомляемости и увеличение физической силы. Однако улучшение физиологических показателей у этих пациентов не отличалось от такового у тех, кто лечился только с помощью диеты.
Поведенческая терапия
Цель поведенческой терапии – помочь пациентам определить и изменить пищевые привычки и уровень физической активности. Это положение базируется на сложившемся классическом принципе, что поведенческие реакции часто определяются предшествующими событиями, и что связь между предшествующими событиями и поведением становится сильнее, если события повторяются. Например, прием пищи может быть спровоцирован просмотром телевизора. Чаще всего два события связаны, связь становится все сильнее и, в конечном счете, одно автоматически запускает другое. Прием пищи часто находится в связи с несколькими моментами. Многие факторы могут быть связаны с перееданием, что демонстрирует так называемая поведенческая цепь Разрыв связей внутри цепи (например, рекомендовать пациентам принимать пищу только в кухне или столовой, тем самым разрушив связь между приемом пищи и просмотром телепередач) снизит силу действия каждого пускового момента. Кроме того, в поведенческую терапию включается сознательный компонент, так как мысли и побуждения существенно влияют на чувства и поведение. Таким образом, от того, как человек воспринимает специфическую ситуацию, зависит, какие он будет испытывать чувства, и будет ли у него желание ее изменить.
Принципы терапии
Существуют три основополагающих принципа поведенческой терапии. Первый – постановка цели, причем цель должна быть легко выполнимой. Например, 20–минутная прогулка 3 раза в неделю, ограничение потребления определенных продуктов или блюд до 2 раз в неделю или уменьшения количества критических по отношению к себе комментариев. Постановка определенных целей облегчает их достижение и инициирует решение проблем.
Второй принцип – поведенческая терапия направлена на то, чтобы помочь пациентам ставить реальные цели и составлять разумный план по их достижению. То есть, когда цель сформулирована, пациентам рекомендуется самим определить факторы, которые помогут или будут препятствовать ее достижению, и разработать стратегию успеха. Согласно такой философии, именно разумное планирование, а не сила воли, помогают добиться поддержания оптимальной массы тела.
Третий принцип заключается в том, что поведенческая терапия пропагандирует в большей степени постепенные небольшие изменения, чем серьезные перемены. Постановка небольших, достижимых целей позволяет пациентам добиваться успехов, что затем может быть использовано в формировании следующих шагов по изменению образа жизни. Решительное изменение поведения обычно является кратковременным.
Компоненты терапии
Поведенческая терапия ожирения обычно включает в себя несколько моментов: самоконтроль (ведение дневников приема пищи и физических нагрузок); контроль стимулирующих факторов (исключение факторов, побуждающих к приему пищи); социальная поддержка (помощь членов семьи и друзей в изменении образа жизни); перестройка сознания (позитивное мышление); формирование навыков решения проблем (систематические методы анализа проблем и определение возможных способов их решения) и профилактика повторного увеличения массы тела (методами, направленными на избавление от эпизодов переедания и увеличения веса). Эта стратегия используется с целью изменения пищевых привычек и увеличения физической активности.
Самоконтроль (то есть, наблюдение за собственным поведением) является основополагающим моментом поведенческой терапии. По данным некоторых исследований эффективность самоконтроля соотносится с успешностью длительного сохранения массы тела на оптимальном уровне. Пациенты ведут дневник ежедневного приема пищи, включающий описание состава пищи, ее количества и калорийности, при этом они не пытаются изменить свою диету. Рекомендуется уменьшить потребление калорий до определенного количества (обычно 500–1200 ккал/день) для достижения равномерной скорости снижения веса (обычно по 450 г в неделю). Записи в дневнике постоянно пополняются новыми сведениями о времени, месте приема пищи и возникающих при этом ощущениях. Эти записи необходимы для определения различных звеньев поведенческой цепи, на которые в последующем можно будет воздействовать. Аккуратные записи в дневнике также позволяют уменьшить, хотя и не исключить, тенденцию к бесконтрольному приему пищи.
Изменение поведения в отношении физической активности оправдано в связи с утверждением, что любая физическая активность лучше, чем ее отсутствие. Усилия должны быть направлены на постепенное, равномерное увеличение активности в течение продолжительного времени в большей степени, чем стремление к достижению определенного «порога» (например, 30 минут ходьбы, по интенсивности составляющей 80% от максимальной ЧСС).
Перестройка сознания – важный компонент поведенческой терапии. Пациентов обучают, как определить, подвергнуть сомнению и скорректировать неправильные мысли, которые часто сводят на нет усилия по контролю над своим весом. Такие мысли обычно возникают, когда становится сложным соблюдение диеты или когда желаемый вес достигнуть не удается. Метод перестройки сознания учит пациентов не впадать в крайности и не драматизировать ситуацию («Я проклинаю все это!») или не закрывать на нее глаза («Не о чем беспокоиться»), так как ни одна из этих мыслей не способствует сохранению оптимального веса. Этот метод также помогает пациентам достичь снижения веса хоть и не до желаемого значения, но до оптимального для здоровья. Постановка реальных целей и осознание нереальных (например, «Я не буду счастлива, пока не смогу носить платье сорок шестого размера») является важной задачей, поскольку позволяет предотвратить возникновение ощущения неудачи, что может привести вновь к увеличению массы тела.
Структура лечения. Поведенческая терапия может проводиться как в группах, так и индивидуально. Хотя ожирение является хроническим заболеванием, поведенческая терапия обычно проводится ограниченным по времени курсом, с определением даты начала и конца курса, который обычно длится от 16 до 26 недель. Контролируемых исследований, в которых бы сравнивалась эффективность ограниченного по времени курса терапии и неограниченного, не проводилось.
Клиническая эффективность. Пациенты, которые проходили курс поведенческой терапии в больших группах, достигли снижения массы тела на 9% от исходной в течение 20–26 недель лечения. Попытки еще больше снизить вес с помощью увеличения продолжительности курса поведенческой терапии в редких случаях оказываются удачными. По данным двух исследований, ожидалось, что после недельных курсов терапии в течение года пациенты будут терять в среднем по 0,5 кг в неделю и общая потеря веса достигнет примерно 25 кг (или 25% от исходного веса). Однако в среднем пациенты за годы похудели только на 14 кг, причем в первые 6 месяцев терапии. Тем не менее, продолжение курса терапии, возможно, способствует профилактике повторного увеличения массы тела, что обычно происходит после окончания лечения. В нескольких работах Perri с соавт. показали, что пациенты с ожирением, которые регулярно, дважды в неделю, общаются с лечащим врачом по телефону, по почте или посещая клинику, сохраняют оптимальный вес до конца лечения в течение всего времени, пока продолжается это общение. К сожалению, пациенты вновь начинают набирать вес, когда такой контакт прерывается. Эти данные демонстрируют, что для сохранения оптимального веса в течение продолжительного времени необходим длительный курс лечения. Кроме того, такая терапия в большей степени направлена на успешное сохранение оптимального веса, чем на увеличение количества потерянных килограммов.
Практические рекомендации. Хотя длительный курс групповой поведенческой терапии является эффективным, обеспечить выполнение этой программы соответствующим образом достаточно сложно. Кроме того, пациенты обычно начинают испытывать усталость после первых 6–12 месяцев поведенческой терапии, и поэтому становится трудно поддерживать с ними контакт. В некоторых исследованиях было обнаружено, что пациенты уделяют должное внимание едва ли половине занятий в последние месяцы лечения по сравнению с первыми месяцами. Недавние результаты исследований показали, что адекватно помочь пациентам придерживаться должного режима питания и физической активности можно через Интернет. Участники этих исследований, по сравнению с пациентами, проходившими обычный курс групповой поведенческой терапии, потеряли ненамного меньше килограммов (4,1 кг за 12 недель).
и бронирование даты ОПЕРАЦИИ
ОБСУДИТЬ на ФОРУМЕ
|
